Беременная женщина на 32 неделе беременности обратилась с жалобой на резкую боль в животе рассказ

27.07.2020

Вроде совсем недавно вы узнали, что станете родителями, а вот уже и 32 неделя беременности. Если вы до сих пор не выбрали роддом, то самое время об этом задуматься. Узнать, сколько времени до него добираться, какие вещи брать с собой, сколько что стоит. Также не лишним будет выбрать роддом с отделением детской реанимации. К сожалению, никто не застрахован от несчастных случаев, и тем более от преждевременных родов.

Что на 32 неделе беременности происходит с ребеночком?

Вес набирается стремительно, и теперь цифра может доходить до 1800 г. Личико его уже сглажено и морщинок практически не осталось. Подкожный жир продолжает откладываться и накапливаться в организме маленького человечка. Внутренние органы растут с каждым днем. В животике малышу становится тесновато, ведь теперь длина его тела может достигать 40-42 см.

В случае преждевременных родов шансов выжить у малыша с каждой неделей все больше. Но все же лучше доносить до конца срока. Ведь кроха не способен самостоятельно удерживать тепло.

Зрение не совершенно, но зрачок сужается и расширяется в зависимости от источника света. При попадании на живот яркого света, малыш отворачивается, закрывает ручкой глаза, зрачок суживается. Цветного зрения у малыша еще нет, хотя на календаре уже 32 неделя беременности.

Питается ребенок околоплодными водами. Также в них он выделяет ежедневно около 500 мл мочи. С ростом малыша количество вод уменьшается, двигаться он становится меньше. Чаще всего кроха уже занял правильное положение в матке — головой вниз. Но если все же ягодичное предлежание у вашего малыша, расстраиваться не стоит. Еще возможно, что он перевернется. Помочь может специальная гимнастика, о которой вы можете узнать у своего гинеколога, ведущего вашу беременность.

Несмотря на меньшую двигательную активность, следить за шевелениями карапуза надо тщательно. Нормальными показателями считается 10 шевелений за 12 часов или 4 за час отдыха. При усилении или ослаблении активности малыша, обращайтесь к врачу.

Что происходит с организмом матери на 32 недели беременности?

32 неделя беременности — время планового УЗИ (скрининга). Сейчас кроху будут рассматривать очень тщательно. Все внутренние органы проверяются на отсутствие патологий развития. Плаценту осматривают и оценивают ее степень старения, а их различают 3. Исключают гипоксию плода, обвитие пуповиной, подтекание околоплодных вод. Оценивается состояние шейки матки и шва на матки, если ранее имело место кесарево сечение.

Вес набран уже немалый: около 11 кг. Но не стоит пугаться. Практически весь этот вес исчезнет сразу после родов. Ведь в эти цифры входят масса ребенка, околоплодных вод, плаценты, увеличившихся молочных желез, вес самой матки, стенка которой достигла наибольшей толщины. Не забывайте про увеличившийся объем крови. Если вы питались правильно, не засиживались, прогуливались по свежему воздуху, то проблем с весом не должно быть. Если же заметили, что набрали больше, то после совета со своим гинекологом, можно попробовать разгрузочный день раз в неделю. Врач подберет для вас оптимальный вариант. Ничего самостоятельно делать не надо. Иначе можете нанести непоправимый вред не только своему здоровью, но и пузожителю.

Отеки могут беспокоить все чаще. Не носите обтягивающую одежду, она не дает лимфе нормально оттекать от периферии к центру. Снимите кольца, если они сдавливают пальцы. Но если отеки не проходят или к ним добавилось повышенное давление и резкий скачок веса — сообщите врачу. Возможно, начинается поздний токсикоз, или гестоз.

Животик поднялся высоко. Он мешает не только нормально дышать и спать, но и еда не доставляет удовольствия. Постоянные тошнота и изжога не дают покоя. Питайтесь дробно, часто и правильно. Тогда и запоры мучить не будут.

Опасности на 32 неделе беременности

Преждевременные роды все еще небезопасны для малыша. Пусть он и способен издать первый крик, и шансы выжить у него велики, но крохе еще необходимо развиваться. И для этого лучшие условия созданы у мамы в животе. Чтобы не допустить рождение малыша, когда идет 32 неделя беременности, необходимо внимательно следить за своим самочувствием. Тянущие боли в спине или внизу живота, давление на промежность, излитие околоплодных вод или их подтекание, кровянистые выделения из половых путей — вот что должно вас не то что насторожить, но и заставить немедленно вызвать бригаду «Скорой помощи».

Не меньшую опасность для жизни малыша, а также матери несет гестоз.

Неделя за неделей

29 — 32-я недели беременности

Елена Геворкова

Врач акушер-гинеколог, г. Москва

29-я неделя

МАЛЫШ

Длина плода составляет 36—37 см, а масса тела – 1200—1300 г. К этому сроку кожа малыша становится более гладкой, поскольку продолжает накапливаться подкожный жир, разглаживающий все морщинки и складочки. Тело плода покрыто пушковыми волосами, но их количество уже меньше, чем на более ранних сроках. Напротив, волосы на голове уплотняются, отрастают и темнеют. Малыш часто моргает, широко распахивая глаза.

Шевеления плода к этому сроку становятся менее активными, на смену частым и интенсивным толчкам приходят более плавные движения: малыш выпрямляет ручки и ножки, выпячивает голову и тазовый конец. Свободного места в матке немного, и плод, достигший к этому сроку довольно крупных размеров, большую часть времени вынужден находиться в одном положении. Поскольку его головка тяжелее, чем ягодицы, то в водном пространстве матки плод занимает положение головкой вниз – это так называемое головное предлежание. На этом сроке нередки ситуации тазового предлежания, когда ножки и ягодицы плода располагаются внизу матки. Чаще всего в последующие недели ребенок переворачивается, занимая физиологичное головное предлежание. В некоторых случаях этого не происходит, и малыш «сидит на попе» вплоть до доношенного срока. Тазовое предлежание будет играть важную роль при выборе варианта родоразрешения.

БУДУЩАЯ МАМА

Интенсивный рост матки продолжается, и внутренние органы, располагающиеся по соседству с маткой, продолжают испытывать дискомфорт. В наиболее стесненных условиях находятся «соседи» матки — желудок, мочевой пузырь и нижний отдел толстого кишечника: это органы, внутри которых имеется полость. Они смещаются растущей маткой и принимают вынужденное положение, что может оказать воздействие на их работу.

«Страдания» желудка могут проявляться изжогой, чувством тяжести после еды. Изжога – дискомфорт, возникающий при забросе содержимого желудка в пищевод. Это состояние проявляется ощущением жжения, неприятным вкусом во рту. Во время беременности мышца, отделяющая пищевод от желудка, под воздействием гормонов, в частности прогестерона, расслабляется, что делает возможным заброс кислого содержимого желудка «снизу вверх» — в пищевод. Изменение положения желудка усугубляет эту ситуацию. Именно поэтому будущей маме следует питаться малыми порциями, тщательно пережевывая пищу – это значительно облегчит ее состояние. Нарастающее давление на мочевой пузырь вызывает учащенное мочеиспускание, которое может сопровождать беременную до самых родов. Возможны также ложные позывы, когда мозг посылает сигнал о необходимости мочеиспускания, но при этом мочевой пузырь еще не наполнен и выделения мочи нет вообще или оно происходит в очень малом количестве. Во время беременности ситуация учащенного и безболезненного мочеиспускания не является признаком какого-либо заболевания. При присоединении других симптомов: появлении мутной мочи, болезненных ощущений и т.п. — следует сообщить об этом врачу для исключения пиелонефрита и других заболеваний.

30-я неделя

МАЛЫШ

Рост малыша на этой неделе составляет 37—38 см, а масса тела — около 1300—1400 г. На 30-й неделе происходит интенсивное нарастание мышечной массы, а частые движения плода призваны тренировать мускулатуру конечностей, поскольку к моменту родов малыш должен иметь сильные мышцы ручек, ножек, грудной клетки, спинки. Изгнание плода (так называют второй период родов – непосредственное рождение ребенка) осуществляется за счет сокращения матки, мышц брюшной стенки и самостоятельных движений малыша. Высокий тонус мускулатуры тела плода помогает легче совершать поступательные движения, облегчая продвижение по родовым путям.

Также в этот период продолжается подготовка к внеутробной жизни внутренних органов. Грудная клетка совершает движения, подобные дыхательным, – расширяется и сжимается. Легкие омываются околоплодной жидкостью, продолжается выработка сурфактанта — специального вещества, обеспечивающего легочное дыхание. Интенсивно развиваются альвеолы – пузырьки тканей легких, в которых происходит газообмен. Готовность к самостоятельному дыханию – важнейший показатель выживаемости плода. Если по каким-либо причинам роды происходят на этом сроке, то зрелость легочной ткани уже способна обеспечить дыхание новорожденного.

Плод постоянно заглатывает амниотическую жидкость, что заставляет сокращаться органы желудочно-кишечного тракта, стимулирует функционирование печени, поджелудочной железы. Печень выполняет важнейшую функцию очищения крови и на этом сроке уже готова функционировать в полном объеме, поскольку формирование этого органа, а точнее – долек печени как структурной единицы, к этому моменту практически завершено. Поджелудочная железа вырабатывает ферменты и гормоны, важнейшим из которых является инсулин, в небольшом количестве, поскольку при беременности организму плода достаточно переработать лишь амниотическую жидкость, что требует незначительного количества ферментов. Но потенциально поджелудочная железа на этом сроке уже готова полностью обеспечить организм новорожденного.

Постоянное поступление околоплодных вод заставляет почки интенсивно функционировать, вырабатывать мочу из жидкой части околоплодных вод. Количество мочи на этом сроке может достигать до 500 мл в сутки. Таким образом, в данный период внутренние органы в состоянии обеспечить жизнедеятельность новорожденного в случае родов, но процесс их созревания и совершенствования будет продолжаться вплоть до доношенного срока.

БУДУЩАЯ МАМА

Беременные могут замечать набухание груди и выделение из сосков молозива: так называют секрет молочных желез, «первичное молоко». Молозиво имеет вид густой жидкости беловатого или желтоватого оттенка. Его выделение может начаться на разных сроках беременности, но наиболее часто это происходит после 30-й недели. Появление молозива свидетельствует об активной подготовке женщины к лактации — кормлению малыша грудным молоком. В первые дни после родов молозиво выделяется более интенсивно и предшествует появлению грудного молока.

При беременности выработка молозива стимулируется непосредственно плодом. Его надпочечники синтезируют специальный гормон, который взаимодействует с гормонами плаценты и активирует выработку пролактина – гормона гипофиза матери, отвечающего за выработку молока. Именно он после родов будет ответственным за грудное вскармливание.

На сроке 30 недель беременным выдается листок временной нетрудоспособности – оформляется декретный отпуск. Продолжительность его составляет 140 дней – 70 дней до и 70 дней после родов.

31-я неделя

МАЛЫШ

Длина тела плода составляет 39—40 см, а масса – 1500—1600 г. На этом сроке продолжаются важные этапы формирования нервной системы плода. Головной мозг интенсивно растет, углубляются извилины, увеличивая площадь поверхности коры полушарий. Мозг и все его отделы функционируют как единая система, такое взаимодействие обеспечивается множеством нервных связей. К этому сроку периоды сна и бодрствования сменяются достаточно четко, и сон по-прежнему занимает более продолжительное время, чем период активности. Во время сна глаза плода закрыты, а в период бодрствования малыш их открывает. Веки развиты уже очень хорошо, что делает возможным разнообразие движений: плод может широко распахивать глаза, прищуриваться, жмуриться, часто моргать. Как правило, у плода глаза всегда открыты, и он зажмуривается при попадании на живот матери яркого света или при прикосновении к поверхности глаза: это еще одно свидетельство высокого развития нервной системы – роговичный рефлекс.

БУДУЩАЯ МАМА

Увеличение массы тела к этому сроку составляет примерно 7—8 кг. Необходимо следить за интенсивностью прибавки веса, поскольку его слишком быстрый набор может свидетельствовать о неблагополучной работе почек. Еженедельная прибавка не должна превышать 300—400 г в неделю. Следует очень внимательно относиться к появлению отеков на руках и ногах и сообщать об этом врачу. Задержка жидкости в организме беременной может стать первой ступенью осложнения второй половины беременности – гестоза, который называют еще поздним токсикозом. Кроме отеков, к признакам гестоза легкой и средней тяжести относятся также повышение артериального давления и появление белка в моче.

Начальные этапы гестоза могут протекать без выраженных изменений, и беременная может чувствовать себя прекрасно, не предъявляя жалоб. Именно поэтому так важны регулярные посещения врача и своевременная сдача анализов. Гестоз является самой частой причиной осложнений как для плода, так и для матери. В результате него у малыша могут возникнуть задержка развития, гипоксия и т.п., а у женщины — нарушение функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы и другие опасные состояния.

Легкая степень гестоза, водянка беременных, характеризуется появлением отеков и поддается коррекции при нормализации водно-солевого обмена: для этого будущей маме могут быть назначены диета, растительные препараты и т.п.

Средние и тяжелые степени гестоза — нефропатия, преэклампсия и эклампсия — требуют интенсивной терапии в условиях стационара. Нефропатия беременных характеризуется тем, что к имеющимся на стадии водянки отекам присоединяются эпизоды повышения давления и появление белка в общем анализе мочи.

При дальнейшем прогрессировании гестоза тяжелая степень нефропатии переходит в преэклампсию — состояние, для которого, помимо выраженных отеков, высокого давления и белка в моче, характерны признаки нарушения мозгового кровообращения: головокружение, головные боли, — а также неврологические симптомы — изменение рефлексов, тошнота и рвота.

Самая тяжелая стадия гестоза, эклампсия, характеризуется наличием судорожных припадков с последующим развитием комы.

Крайне важно обнаружить признаки гестоза на ранней стадии и обязательно лечить это состояние, поскольку нарастание осложнения может произойти быстро и привести к тяжелым, а порой — необратимым последствиям.

32-я неделя

МАЛЫШ

Плод на этом сроке весит 1700—1800 г, а длина его тела достигает 41—42 см. Черты лица малыша приближены к виду новорожденного ребенка, личико становится округлым, разглаживаются морщинки, волосы на головы заметно выражены. Кожа плода уже не ярко-красная, а розовая за счет равномерного распределения подкожного жира. Накопление такого жира имеет существенное значение для процесса термогенеза – поддержки температуры тела на постоянном уровне. У взрослых людей эти процессы контролируются головным мозгом – центрами терморегуляции. К моменту рождения ребенка эти центры еще не в состоянии полностью обеспечить терморегуляцию, и именно потому наличие подкожного жира чрезвычайно важно для поддержания правильной температуры тела плода.

Срок 32 недели знаменуется важными этапами функционирования иммунной системы. В крови плода происходит резкое увеличение уровня собственных иммуноглобулинов – специальных белков, защищающих малыша от инфекций. К моменту родов уровень иммуноглобулинов возрастет, но это произойдет уже за счет проникновения в организм плода иммуноглобулинов матери. На последних неделях беременности проницаемость плацентарного барьера повышается, что позволяет защитным клеткам организма матери переходить в кровь малыша.

БУДУЩАЯ МАМА

Боли в спине, в области лобка и крупных суставов, например тазобедренных, коленных, ощущение распирания и болезненности костей таза – эти явления в той или иной степени присутствуют у многих беременных в третьем триместре. Изменение центра тяжести тела женщины за счет увеличения объема живота приводит к некоторому смещению позвоночника, что влечет за собой вышеназванные проблемы. Вдобавок ко всему, организм матери начинает подготовку к родам путем выработки гормона плаценты – релаксина. Он вызывает расслабление связок, и во время родов таз становится более податливым, что обеспечивает свободное прохождение ребенка через родовые пути. При беременности высокое содержание гормона релаксина «разбалтывает» связки, что проявляется болезненными ощущениями.

Уменьшить проявления подобных недомоганий помогут регулярные физические нагрузки — фитнес, йога, плавание, прогулки. Чем сильнее мышцы спины, тем лучше они будут удерживать позвоночник и тем меньше беременные будут ощущать боль и дискомфорт в области поясницы.

На данном сроке рекомендуется ношение бандажа, выбор правильной позы во время сна: спать желательно на боку, чтобы не было нагрузки на позвоночник и мышцы спины находились в расслабленном состоянии. Возможно использование специальных валиков под спину или подушек для беременных: эти приспособления помогут будущей маме найти удобную позу, позволяющую расслабить мышцы спины, ног, и справиться с частым спутником третьего триместра – болью в спине.

29-я неделя

Малыш

На 29 неделе беременности у малыша продолжает накапливаться жир под кожей, складочки и морщинки разглаживаются, и, как следствие, кожа становится более гладкой. Тело еще полностью покрыто пушковыми волосами, количество которых на данном этапе резко уменьшается. Зато на голове рост волос активизируется. Они становятся более плотными, темными и быстро отрастают. В утробе матери малыш часто моргает, шевелится менее активно, движения становятся не такими интенсивными и частыми, а более плавными. Места в матке остается все меньше, поэтому ребенок чаще всего находится в одном и том же положении, расправляет конечности, выставляет голову и тазовый конец. Его рост к этой неделе составляет 36-37 см, а вес – 1 200-1 300 г. На этом сроке ребенок занимает головное предлежание, поскольку его голова тяжелее ягодиц. Но нередки случаи, когда в водном пространстве на 29 неделе малыш еще находится в тазовом предлежании. Будущей маме по этому поводу не стоит переживать, ведь есть еще несколько недель, чтобы ребенок занял правильное положение. В противном случае тазовое предлежание станет одной из веских причин выбора способа родоразрешения.

Будущая мама

Женщины на 29 неделе своей беременности все так же испытывают дискомфорт, поскольку матка продолжает интенсивно расти. Особенно это ощущают органы, которые расположены с ней по соседству – мочевой пузырь, желудок, а также нижний отдел толстого кишечника. В процессе роста матки они смещаются и занимают довольно неудобное положение, которое может повлиять на их работу в дальнейшем. Именно поэтому на данном сроке женщины часто жалуются на ощущение тяжести после приема пищи, страдают от изжоги. Изжога возникает как последствие забрасывания в пищевод содержимого желудка и проявляется неприятным привкусом во рту, а также жжением внутри. В период беременности мышцы, которые отделяют пищевод от желудка, поддаются сильному воздействию гормонов и расслабляются. Это и создает подобную ситуацию. Перестроенное положение желудка только ухудшает сложившуюся ситуацию. Полностью избавиться от этого состояния невозможно. Конечно, после родов эта проблема решится сама собой, но, чтобы хоть как-то помочь себе, женщине следует питаться часто, но небольшими порциями. При этом важно тщательно пережевывать пищу. Такие простые правила помогут снизить риск появления изжоги после приема пищи.

Кроме того, на 29 неделе будущие мамы отмечают учащенное мочеиспускание, которое в большинстве случаев будет сопровождать их до самых родов. Частые позывы возникают из-за быстро прогрессирующего давления на мочевой пузырь. Нередки в этот период и ложные позывы. Это ситуации, когда мочевой пузырь еще не наполнен, но мозг уже послал сигнал о необходимости мочеиспускания. В таких случаях мочеиспускание вовсе не происходит или же проходит в минимальном количестве. Во время беременности частое и абсолютно безболезненное мочеиспускание не является признаком какого-то заболевания. Однако если к этому процессу присоединяются такие симптомы, как боль, появления мутной мочи, следует немедленно сообщить об этом своему лечащему врачу, который сможет установить причину этих изменений и исключить или же подтвердить пиелонефрит.

30-я неделя

Малыш

30 неделя характеризуется интенсивным ростом массы мышц малыша. Он активно тренирует мускулатуру конечностей, совершает частые движения, ведь во время родов все группы мышц рук, ног, грудной клетки, а также спинки должны быть подготовлены. Во втором периоде родов или же при непосредственном рождении ребенка происходит активное сокращение матки, мышц брюшной стенки. Ребенок самостоятельно совершает движения. В этом ему помогает высокий тонус мускулатуры тела, который существенно облегчает продвижение по родовым путям, а также позволяет совершать поступательные движения. Также на этой неделе продолжается подготовка внутренних органов плода для внеутробной жизни. Грудная клетка малыша активно тренируется, расширяется и сжимается. Такие движения очень похожи на дыхательные. Легкие омываются околоплодной жидкостью, продолжается интенсивная выработка сурфактанта. Данное вещество обеспечивает нормальное легочное дыхание. Также можно отметить развитие альвеол. Эти пузырьки тканей легких необходимы для газообмена, ведь для выживания плода очень важно быть готовым к самостоятельному дыханию во время рождения. Стоит отметить, что роды на тридцатой неделе, которые обусловлены какими-либо причинами, дают высокие шансы на самостоятельное дыхание новорожденного, ведь легочная ткань уже зрелая и вполне готова выполнять свои функции.

Плод активно глотает амниотическую жидкость, тем самым сокращая органы ЖКТ и стимулируя работу печени, а также поджелудочной железы. Печень в организме любого человека выполняет важную функцию, очищая кровь, и уже на данном сроке беременности готова к полноценному функционированию. Формирование долек печени к тридцатой неделе практически завершено.
Околоплодные воды постоянно поступают и стимулируют почки к интенсивному функционированию: выработке мочи из жидкой части вод. Суточная норма мочи на данном сроке у ребенка может достигать 0,5 л.

Активная работа наблюдается и у поджелудочной железы, которая вырабатывает гормоны и ферменты из амниотической жидкости. Одним из самых важных является инсулин. В потенциале поджелудочная железа уже на этом сроке готова к полноценной работе и сможет снабдить организм новорожденного всем необходимым.

Таким образом, на тридцатой неделе внутренние органы плода смогут обеспечить его жизнедеятельность в случае родов. Хотя развитие их активно продолжается до самых родов.
Рост малыша равен 37-38 см, а масса тела составляет около 1 300-1 400 г.

Будущая мама

У будущей мамы на тридцатой неделе может проявиться активное набухание груди, а также выделение молозива. Этот секрет молочной железы – «первичное молоко» – довольно густой, имеет белый или же желтоватый оттенок. Выделение молозива может произойти на разном сроке, все очень индивидуально, но чаще всего это случается после 30-й недели беременности. Если вы обнаружили у себя такие выделения, то это означает, что ваш организм активно готовится к предстоящей лактации. В первые несколько дней после рождения ребенка молозиво из организма женщины будет выделяться очень активно вплоть до появления грудного молока.

Плод во время беременности сам стимулирует выработку молозива. Его надпочечники продуцируют специальный гормон, который при взаимодействии с гормонами плаценты активирует выработку пролактина. Пролактин является гормоном гипофиза матери, который отвечает за выработку молока после родов.

На 30 неделе беременности женщина получает листок временной нетрудоспособности, а также проходит процедуру оформления декретного отпуска, продолжительность которого составляет всего 140 дней.

31-я неделя

Малыш

На 31 неделе своей внутриутробной жизни плод весит 1 500-1 600 г и имеет рост 39-40 см. Этот срок характеризуется продолжением развития нервной системы. Головной мозг растет с высокой интенсивностью, извилины углубляются, увеличивается площадь поверхности коры. Мозг, а также его отделы, благодаря нервным связям функционируют как одно целое. У малыша периоды сна и активности уже четко сменяются. Сон, как и прежде, занимает большую часть времени. Стоит отметить, что ребенок во время сна закрывает глаза, а в период активности открывает. Веки развиты настолько хорошо, что плод уже может на данном этапе моргать, распахивать и закрывать глаза, жмуриться и даже прищуриваться. Попадание на живот яркого света заставляет малыша зажмуриваться, что свидетельствует о хорошем уровне развития его нервной системы.

Будущая мама

К этому сроку вес будущей мамы увеличивается на 7-8 кг. Для женщины в положении важно следить за скоростью прибавки веса, ведь слишком большой набор веса может свидетельствовать о плохой работе почек. Так, в неделю вес должен увеличиваться не более чем на 300-400 г. Кроме того, важно следить за наличием отеков на конечностях и при их обнаружении поставить в известность врача. Задержка жидкости является признаком осложнения беременности. Гестоз, который еще именуют поздним токсикозом, характеризуется не только отечностью, но и повышением артериального давления, а также появлением белка в моче.

На начальных этапах гестоз может протекать вообще бессимптомно, поэтому беременная женщина может вовсе не заметить изменений, чувствовать себя прекрасно. Именно поэтому важно постоянно посещать врача, который сможет уже по анализам определить наличие позднего токсикоза. Гестоз является одной из главных причин осложнений как у матери, так и у ее ребенка. Он может спровоцировать задержку развития плода, гипоксию, негативно повлиять на работу почек, системы сосудов и сердца, а также печень женщины.

Гестоз в легкой степени проявляется в виде отеков. Его можно откорректировать с помощью нормализации водно-солевого обмена. Врач может назначить беременной специальные диеты, а также препараты, которые помогут справиться с этим состоянием.

Гестоз в средней или же тяжелой степени (нефропатия, преэклампсия и эклампсия) требует срочной госпитализации. В условиях стационара проводится интенсивная терапия. Нефропатия у будущей мамы проявляется не только в виде отеков, но и повышенным давлением, а также появлением в моче белка, который обнаруживается при сдаче анализов.

Активное прогрессирование гестоза может вызвать тяжелую степень нефропатии, которая плавно перетекает в преэклампсию. Данное состояние проявляется не только отеками, высоким давлением, белком в моче, но и нарушениями кровообращения в мозге. Женщины отмечают частые головокружения, болевые ощущения, а также тошноту, рвоту, изменение рефлексов.

Гестоз на самой тяжелой стадии (эклампсия) характеризуется проявлением судорожных припадков, которые могут стать причиной комы. Именно поэтому для беременной важно обнаружить признаки гестоза еще на ранних стадиях, чтобы избежать нарастания симптомов, которые в дальнейшем могут привести к необратимым последствиям.

32-я неделя

Малыш

Данная неделя беременности – это важный этап в развитии иммунитета плода, в крови которого происходит резкое увеличение собственных иммуноглобулинов. Эти вещества защищают ребенка от инфицирования. На момент родов уровень иммуноглобулинов сильно возрастет под воздействием проникновения в организм ребенка иммуноглобулинов матери. Последние недели беременности характеризуются отменной проницаемостью плацентарного барьера, поэтому защитные клетки из организма матери легко переходят в кровь малыша.

На данной неделе беременности ребенок весит около 1 700-1 800 г, а длина его тела составляет 41-42 см. Стоит также отметить, что его черты лица приближаются к виду новорожденного, округляется личико, разглаживаются морщинки, волосы на голове активно подрастают. Равномерное распределение жира под кожей позволяет ребеночку сменить цвет кожи с ярко-красного на розовый.

Накопление подкожного жира очень важно для термогенеза. Этот процесс необходим для постоянного поддержания температуры тела на одном уровне. У взрослого человека эти процессы контролируются специальными центрами терморегуляции в головном мозге. На момент рождения ребенок еще не в состоянии полностью обеспечить терморегуляцию, поэтому для него так важно наличие подкожного жира для поддержания необходимой температуры тела.

Будущая мама

Третий триместр беременности может проявляться болями в области спины, лобка, а также коленных, тазобедренных суставов. Также может возникать ощущение распирания костей таза, боли. Такие явления присутствуют у многих беременных, поскольку изменяется центр тяжести, смещается позвоночник (за счет роста живота). На 32 неделе организм женщины уже активно подготавливается, вырабатывается гормон плаценты – релаксин, который отвечает за расслабление связок, делает таз податливым во время родов и обеспечивает тем самым максимально легкое и комфортное продвижение ребенка по родовым путям. Слишком большое количество этого гормона является причиной болезненных ощущений и разбалтывания связок. Именно поэтому женщинам в положении рекомендованы регулярные физические нагрузки в виде пеших прогулок, йоги, фитнеса, а также плавания. Сильные мышцы смогут удерживать позвоночник, а также позволят снизить дискомфорт в области поясницы и болевые ощущения. Врачи рекомендуют носить женщинам бандаж, спать на боку, чтобы избежать значительных нагрузок на спину. Также не будут лишними специальные приспособления (подушки, валики), которые позволят будущей маме полноценно отдохнуть ночью, занять удобную позу, которая поможет расслабить мышцы спины и ног.

По материалам: Gudu W., Bekele D. A pre-operatively diagnosed advanced abdominal pregnancy with a surviving neonate: a case report. Journal of Medical Case Reports 2015, 9:228

35‑летняя замужняя женщина поступила в стационар с жалобами на разлитые боли в животе и рецидивирующие мажущие кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся тошнотой, потерей аппетита и эпизодической рвотой. Указанные симптомы беспокоили в течение 4 месяцев. Со дня последней менструации прошло около 9 месяцев, в последние 2 месяца пациентка отмечала болезненность при движениях плода. На медицинском учете по беременности не состояла. В анамнезе — 2 беременности, окончившиеся мертворождениями.

Публикация клинического случая осуществлялась с одобрения пациентки. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».

При физикальном обследовании: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, показатели дыхания и гемодинамики стабильны. Живот увеличен, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без защитного напряжения мышц. Пальпаторно легко определялись части тела плода, расположенного в поперечном положении. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не было. Шейка матки твердая, гладкая, полностью закрытая. При аускультации прослушивалось сердцебиение плода.

При лабораторном исследовании была выявлена легкая анемия (Hb=100 г/л), остальные показатели — в пределах нормы. При УЗИ обнаружены несколько увеличенная пустая матка с тонким эндометрием и поперечно расположенный живой плод, соответствующий ~37‑й неделе гестации.

%BANNER2%

Между передней брюшной стенкой и частями плода не визуализировалось каких‑либо тканей (рис. 1). В области правого придатка матки выявлено образование 12 × 10 см с интенсивным кровотоком при допплерометрии. Признаков амниотической жидкости не обнаружено, однако в левом околоободочном кармане описано небольшое количество перитонеальной жидкости. Выставлен диагноз: прогрессирующая брюшная беременность на позднем сроке.

Врачи получили информированное согласие пациентки на оперативное вмешательство. Доступ осуществлен через срединный подпупочный разрез, в ходе операции беспрепятственно извлечен из брюшной полости живой окрашенный меконием плод мужского пола. Вес новорожденного составил 2600 г, оценка по шкале Апгар — 7–9 баллов, грубых врожденных аномалий при осмотре не выявлено. На видео, доступном по ссылке, представлен момент извлечения плода.

Доступ в тазовую полость был ограничен спайками между тканями плаценты, сальником и частью подвздошной кишки. После рассечения спаек на правом придатке матки была визуализирована тонкая хрупкая плацента с сетью переполненных кровью сосудов, соединенных с сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки. Фимбриальный отдел правой трубы был загнут и вплетен в основание плаценты (рис. 2). Матка была увеличена, но в процесс не вовлечена, внешних патологических изменений не обнаружено (рис. 3). Оба яичника и левая маточная труба также были нормальными. Была проведена правосторонняя сальпингэктомия с перевязкой сосудов у основания плаценты. Плацента была полностью успешно удалена без значительной кровопотери. Оставлен абдоминальный дренаж. Пациентке проведена трансфузия 2 единиц (1 л) цельной крови. Послеоперационный период у женщины и ребенка протекал без осложнений, они были выписаны на пятый день.

Обсуждение

Внематочная беременность развивается в 1–2 % случаев от всех беременностей [1]. Более 90 % составляет трубная беременность, оставшиеся приходятся на долю яичниковой, брюшной, шеечной беременности, а также беременности, развившейся в послеоперационном рубце на матке [1]. Брюшная локализация встречается примерно в 1,4 % случаев внематочной беременности [1, 2]. Большинство из них вторичны: жизнеспособный эмбрион попадает в брюшную полость после трубного аборта или разрыва трубы [2]. В описанном случае, вероятнее всего, имел место трубный аборт, учитывая искривление правой трубы и вовлечение ее латеральной части в основание плаценты.

Клинические проявления брюшной беременности разнообразны, зависят от локализации и срока гестации [1]. Как и в ранее описанных случаях обнаружения брюшной беременности на поздних сроках, у представленной пациентки симптомы были неспецифичны и включали болезненность при шевелениях плода, боли в животе, легко пальпируемые части тела плода и его поперечное предлежание [2, 3–5]. Рецидивирующие маточные кровотечения могли быть связаны с ответом эндометрия на повышение уровня эстрогенов при беременности [1]. Описаны отдельные случаи брюшной беременности, манифестировавшей с картины острого живота и геморрагического шока [1, 2].

В обнаружении и верификации брюшной беременности поздних сроков имеет огромное значение настороженность врача и направленный диагностический поиск. Классическая находка при УЗИ — отсутствие эхо-признаков миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом, имевшая место у описанной пациентки. Дополнительные признаки: плохая визуализация плаценты, маловодие и поперечное предлежание [1, 6]. Без тщательной оценки перечисленных признаков брюшная беременность может остаться незамеченной даже после серии УЗИ. Для подтверждения диагноза могут быть полезны КТ и МРТ, позволяющие различить анатомические структуры, место прикрепления плаценты и вовлеченные сосудистые соединения [7].

Выявление брюшной беременности на поздних сроках при живом плоде требует немедленного оперативного вмешательства, однако отношение врачей к отделению плаценты остается противоречивым.

В представленном случае отделение плаценты и перевязка питающих ее сосудов не представляли сложностей. Если плацента имплантирована в стенку органов брюшной полости или крупные сосуды, большинство авторов предлагает перевязку пуповины с последующим системным введением метотрексата либо без него [2, 6, 8]. Описаны редкие случаи успешной выжидательной тактики при брюшной беременности до достижения плодом срока жизнеспособности [9].

Прогноз для матери и плода при брюшной беременности обычно серьезный. Материнская смертность, обычно в результате неконтролируемого кровотечения, достигает 20 % [1]. Перинатальная смертность составляет 40–95 %, врожденные аномалии развития или деформации наблюдаются у 21,4 % плодов [10]. В описанном случае исход был благоприятным и для матери, и для ребенка. У женщины не было значительной интраоперационной кровопотери благодаря плаценте, легко доступной для удаления. Несмотря на отсутствие амниона, у новорожденного не было каких‑либо аномалий развития или деформаций. В данном случае выживание и развитие плода до достаточного срока стало возможным благодаря достаточной плацентарной поддержке, обеспеченной сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки матки. Большую роль в благоприятном исходе сыграли также быстрая диагностика и своевременное оперативное вмешательство.

Заключение

Диагностированная на поздних сроках брюшная беременность — угрожающее жизни состояние, редко заканчивающееся рождением жизнеспособного ребенка. Врачебная настороженность, тщательная оценка клинических данных и не допускающее разночтений ультразвуковое исследование способствуют раннему выявлению данной патологии, особенно в отсутствие современных инструментальных методов визуализации. Своевременное хирургическое вмешательство способно предотвратить серьезные осложнения у матери и плода.

Боль в спине при беременности: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Боль в спине является одной из самых частых жалоб беременных женщин на приеме в женской консультации, особенно на поздних сроках.

Несмотря на то, что беременность – естественный процесс, для организма женщины она является сильным стрессом и привносит в жизнь будущей мамы некоторый дискомфорт, связанный с изменениями в ее теле и ростом ребенка.

Боли в спине приводят к ограничению активности будущей мамы и нарушению привычного образа жизни. Иногда боль в спине − это симптом, требующий срочного обращения к врачу.

Разновидности болей в спине при беременности

Можно выделить виды боли в спине в зависимости от срока беременности: боли на ранних сроках и боли на поздних сроках.

По своим характеристикам боли могут быть ноющими, тянущими, стреляющими.

Боли в спине при беременности чаще возникают в поясничном отделе, однако могут локализоваться и в других отделах позвоночника: шейном, грудном, крестцово-копчиковом.

Возможные причины возникновения боли в спине у беременных

Боли в спине во время беременности возникают по различным причинам. Условно можно говорить о физиологичных причинах болей в спине, хотя стоит отметить, что в норме беременность протекает без боли до поздних сроков, и о появлении болевых ощущений необходимо сообщать своему врачу. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника у женщин во время беременности испытывает возрастающие нагрузки. Так называемые физиологичные боли могут возникать на поздних сроках беременности при смещении центра тяжести тела, перегрузке поясничных мышц и сдавливании органов и нервных сплетений увеличенной маткой.

Часто подобные боли возникают при многоплодной беременности и при большом размере плода.

Гормональный фон женщины претерпевает значительные изменения во время беременности. В большом количестве вырабатывается гормон релаксин, который способствует расслаблению мышц, растяжению связок, что, в свою очередь, ведет к нестабильности суставов и болевым ощущениям.

В конце беременности возможны так называемые прелиминарные боли – нерегулярные тянущие боли внизу живота, пояснице, крестце.

Такие боли являются предвестниками родов.

Их еще называют «тренировочными схватками», при этом общее состояние будущей мамы не нарушено, сон сохранен.

Патологические боли в спине во время беременности, причиной которых могут быть угроза выкидыша и преждевременных родов, — это опасные состояния для жизни женщины и будущего ребенка. Они сопровождаются болями в животе, особенно в нижней его части, чувством распирания во влагалище (они могут напоминать схватки или выраженные боли при менструациях), кровянистыми выделениями из половых путей.

При появлении этих симптомов следует немедленно обратиться за медицинской помощью!

Любые боли в спине у беременной женщины необходимо дифференцировать с гестационным пиелонефритом (воспалением лоханок почек в период беременности). Заболевание начинается с подъема температуры до высоких значений, озноба, боли в поясничной области, тошноты, иногда рвоты.

Женщины с мочекаменной болезнью могут столкнуться с приступом почечной колики – интенсивной боли в пояснице, отдающей в промежность, в моче может появиться кровь. Однако возможны и безболезненные спонтанные отхождения камней. В результате нарушения оттока мочи возникает нарушение работы почек, и при длительной закупорке камнем могут произойти необратимые изменения в структуре почки с постепенным ее сморщиванием или присоединением воспалительного процесса.

Боль опоясывающего характера характерна для панкреатита. Подобные боли сопровождаются потерей аппетита, отвращением к жирной пище, приступами тошноты и рвоты, урчанием в животе, диареей.

Хронический холецистит может привнести в жизнь беременной женщины немалый дискомфорт: горький привкус во рту, боли в правом подреберье и пояснице, чувство тяжести. Обострение заболевания сопровождается небольшим подъемом температуры.

Аномалии позвоночника также могут приводить к возникновению болевого синдрома в условиях возрастающей нагрузки на позвоночник.

Сколиоз, плоскостопие, грыжи и протрузии позвоночника могут напоминать о себе во время беременности внезапной болью при движении.

Дефицит некоторых микроэлементов в организме беременной приводит к появлению неприятных симптомов.

Так, например, дефицит магния может стать причиной боли в пояснице и тазовой области, подергиваний икроножных мышц, угрозы прерывания беременности.

К каким врачам обращаться при появлении боли в спине при беременности?

Если появились внезапные резкие боли в спине, особенно сопровождающиеся кровотечением из половых путей, подъемом температуры на фоне полного благополучия, следует обратиться за медицинской помощью как можно скорее.

В остальных случаях необходимо обратиться к

гинекологу

 за консультацией и необходимыми назначениями. Возможно, потребуется консультация других специалистов: невролога, хирурга,

уролога

.

Диагностика и обследования при болях в спине при беременности

После осмотра врач назначит дополнительные исследования, которые помогут установить причину появления боли в спине. Перечень исследований может быть разным в зависимости от предполагаемой причины возникновения неприятных ощущений и сопутствующих симптомов. В список исследований могут быть включены:

• ультразвуковое исследование органов малого таза;

Что делать при болях в спине?

Умеренные физические нагрузки и укрепляющая гимнастика для беременных снижают выраженность болей в спине (если нет противопоказаний, следует обратиться к врачу для уточнения спектра возможных нагрузок).

Правильная организация отдыха (удобная постель, использование специальных подушек для беременных), контроль массы тела, ношение бандажа по назначению врача, правильная осанка могут стать профилактикой возникновения болей в спине, если отсутствуют серьезные патологии, требующие вмешательства специалиста.

На поздних сроках беременности необходимо отказаться от высоких каблуков.

Необходимо своевременно опорожнять мочевой пузырь и кишечник с целью профилактики инфекций мочевыводящих путей и запоров.

Лечение болей в спине при беременности

Самостоятельное лечение боли в спине при беременности недопустимо, так как неверные лечебные мероприятия могут нанести непоправимый вред здоровью будущей мамы и ребенка.

О любых болях нужно сообщать своему врачу, в противном случае можно пропустить опасную ситуацию.

Лечение угрозы выкидыша и преждевременных родов проводится в стационаре. Тактика лечения зависит от ситуации и причины развития этих опасных состояний. В случае выявления пиелонефрита беременная будет госпитализирована, и ей проведут курс антибактериальной терапии. При холецистите и панкреатите необходимо придерживаться предписанной диеты с ограничением жирного, острого, также врачи назначают ферментативные, противовоспалительные и обезболивающие средства. Женщины с заболеваниями позвоночника по назначению ортопеда могут использовать различные ортопедические изделия, ортопедические укладки, проводить расслабляющий массаж поясничного отдела позвоночника и бедер, занятия лечебной физкультурой.

Источники:

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1088 с.
2. Серов В.Н., Блинов Д.В., Зимовина У.В., Джобава Э.М. Результаты исследования распространенности дефицита магния у беременных// Акушерство и гинекология, журнал. № 6, 2014.
3. Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь» (взрослые). Разраб.: Российское общество урологов. – 2020.
4. Скрябин Е.Г. Аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника у беременных женщин: особенности клиники, диагностики, лечения// Травматология и ортопедия России, журнал. № 2(44), 2007.

Предлагаем вниманию специалистов клинический случай ведения беременной  пациентки, инфицированной COVID-19, с тяжелым течением заболевания.

Общие сведения

Пациентка К., 32 года. Настоящая беременность четвертая, желанная, но непланируемая (прегравидарная подготовка не проводилась). Первая беременность — срочные роды (2016 год), вторая — неразвивающаяся беременность в малом сроке, третья — прерывание (вакуум-аспирация).

Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузии не было. Экстрагенитальные заболевания: простудные. Наследственность не отягощена, вредных привычек нет. Гинекологические заболевания: отрицает.     

Перинатальные факторы материнского риска оценены в 1-м триместре при взятии на диспансерное наблюдение по беременности в 7 баллов (низкая степень риска), в 20 недель пересмотрены — 11 баллов (низкая степень риска).

Беременная велась как относящаяся к группе риска по развитию инфицирования (ОРИ, острый бронхит), преэклампсии, кровотечению, невынашиванию, фетоплацентарной недостаточности (искусственный аборт, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология). Проводились курсы профилактического лечения в критические сроки материнского риска, профилактика микронутриентной недостаточности.

Профиль АД на протяжении всей беременности: 110/70–120/80 мм рт. ст., САД 83,3–93,3.

За время наблюдения в женской консультации проводилась профилактика микронутриентной недостаточности (фолиевая кислота в дозе 400 мкг/сутки до 12-й недели, препарат калия йодида 200 мг/сутки на протяжении всей беременности, препарат кальция и витамина Д по  1 таблетке в день в течение месяца). Также проводилась профилактика фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии: препарат ацетилсалициловой кислоты и магния гидроксида 75 мг/сутки внутрь до 36-й недели, препарат магния и витамина В6 по 500 мг 2 раза в день курсами по 2 недели, пентоксифиллин по  100 мг 3 раза в день 10 дней.

Течение беременности

Беременность протекала на фоне рвоты легкой степени, угрозы прерывания в сроке 12 недель (пациентка находилась на стационарном лечении с диагнозом «Беременность 12 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Полип цервикального канала. Рвота легкой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей»), ОРИ и острого бронхита в 19–20 недель.

Пациентка осмотрена специалистами, выполнены клинико-лабораторные исследования, УЗИ матки и плода согласно клиническому протоколу.

Визит в женскую консультацию 13.05.2021 года: жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С. Вес 76,2 кг. Общая прибавка веса 4,8 кг. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Высота дна матки 38 см, окружность живота 102 см. Стул, диурез в норме. Осмотр на чесотку, педикулез: не обнаружены. АД 120/80 мм рт. ст., САД 93,3, ЧСС 76 уд./мин. Общий анализ мочи: без патологии.

Диагноз: беременность  26–27 недель. ОАГА. ВРВ нижних  конечностей. Назначена явка 27.05.2021 года.

17.05.2021 года пациентка обратилась к ВОП с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, кашель, боль в горле, заложенность носа. Объективно: температура тела 37,2 °С, АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 76 уд./мин., ЧД 16 в мин., SpO2 98 %. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Диагноз: ОРВИ. Рекомендовано обильное питье, полоскание горла настоем ромашки, капли назальные 3 раза в день.

19.05.2021 года осмотрена ВОП. Жалобы на повышение температуры тела до 38,7 °С, приступообразный кашель, слабость, чувство нехватки воздуха. Объективно: температура тела 37,4 °С, АД 100/75 мм рт. ст., ЧСС 80 уд./мин., ЧД 19 в мин., SpO2 98 %. Дыхание везикулярное, хрипов нет, дыхание ослаблено.

Выполнена рентгенография легких. Заключение: резко выраженное обогащение легочного рисунка в нижних долях с обеих сторон, корни уплотнены, синусы свободны, средостение срединно. Диагноз: острый бронхит. От госпитализации отказалась. Рекомендованы ингаляции с физраствором, антибактериальная терапия — спирамицин 1,5 млн ЕД по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней. Открыт лист нетрудоспособности. Назначены явка и мазок из зева и носа методом ПЦР 21.05.2021 года.

Госпитализация в стационар

20.05.2021 года в 14:14 пациентка К. доставлена машиной скорой медпомощи в приемно-диагностическое отделение стационарного учреждения с жалобами на чувство нехватки воздуха, повышение температуры тела до 39 °С, мучительный сухой кашель, ринорею, диарею. Осмотрена дежурным врачом. Диагноз: вероятный случай CОVID-19. Беременность 26–27 недель. ОАГА. ВРВ нижних конечностей.

Из анамнеза: болеет 6-й день, лечилась амбулаторно, принимала парацетамол, витамины, обильное теплое питье. Однако сохранялся выраженный лихорадочный синдром, появилось чувство нехватки воздуха. Самостоятельно вызвала бригаду скорой помощи.  С лицами, болеющими коронавирусной инфекцией, не контактировала. При поступлении состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,8 °С. Вес 74 кг, рост 158 см. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС  89 уд./мин., АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипы единичные крепитирующие в нижних отделах. ЧД 18 в мин., SpO2 93 % (на атмосферном воздухе), 99 % (с кислородной поддержкой). Язык чистый. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в сутки.

С подозрением на вероятный случай CОVID-19 госпитализирована в инфекционное отделение.

20.05.2021 года в 15:00 осмотрена заведующим акушерско-гинекологическим отделением. Жалобы на чувство нехватки воздуха, подъем температуры тела до 39 °С, мучительный сухой кашель, диарею. Состояние средней степени тяжести. Шевеление плода ощущает хорошо. АД 110/70–110/75 мм рт. ст. Сердцебиение плода 140 уд./мин. Выполнено акушерское (гинекологическое) обследование. St. per sp.:  слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая.

St. per vag.: влагалище рожавшей. Шейка матки цилиндрическая, плотная, кзади, цервикальный канал закрыт. Предлежит головка. Плодный пузырь цел. Крестцовая впадина свободна.

Диагноз: беременность  27–28 недель. ОРВИ, среднетяжелая форма. Вероятный случай CОVID-19.  ВРВ нижних конечностей.  На момент осмотра данных  по акушерско-гинекологической патологии не выявлено.

Дневники врачебных  наблюдений

20.05.2021, 18:00: пациентка отмечает некоторое улучшение состояния за счет нормализации температуры тела. По-прежнему предъявляет жалобы на сухой кашель. Объективно: состояние средней степени тяжести. В сознании, ориентирована верно. Температура тела 36,6 °С. В легких единичные крепитирующие хрипы. ЧД 16 в мин., SpO2 94–95 % (на атмосферном воздухе). Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС  92 уд./мин. Стул, диурез в норме. Периферических отеков нет. Рекомендовано продолжить лечение.

21.05.2021, 7:30–8:00: осмотрена консилиумом врачей в составе заместителя главврача по медчасти, заведующего акушерско-гинекологическим отделением, лечащего врача. Пациентка отмечает некоторое улучшение состояния, однако сохраняются непродуктивный сухой кашель, общая слабость, чувство нехватки воздуха при ходьбе. Объективно: состояние средней степени тяжести, стабильное. В сознании, ориентирована верно. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,9 °С. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. ЧД 18 в мин., SpO2 97 %  (с кислородной поддержкой), 95 % (на атмосферном воздухе). Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС  98 уд./мин. Стул, диурез в норме. Периферических отеков нет.

РКТ органов грудной клетки

21.05.2021: по всем легочным полям с обеих сторон определяются участки неоднородного снижения пневматизации по типу матового стекла и консолидации легочной ткани размерами максимально до 57ґ27ґ33 мм с тенденцией к слиянию. Просветы трахеи, главных бронхов не деформированы. Сосудистый рисунок имеет обычный вид на всем протяжении. Средостение структурно, не дислоцировано. Данные за значимые увеличения внутригрудных лимфоузлов не определяются. Свободная жидкость в плевральных полостях не определяется. Костно-деструктивных изменений на уровне исследования не обнаружено. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника на исследуемом уровне.

Заключение: КТ-картина среднетяжелой двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонии.

Диагноз клинический  заключительный:

Основной: коронавирусная инфекция неуточненная (тест на COVID-19 от 21.05.2021 года положительный), тяжелое течение. Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. ДН1. Беременность 28 недель. Анемия легкой степени.

Сопутствующий: ВРВ нижних конечностей.

Результаты обследований

20.05.2021: ОАК: Hb 101 г/л, Er 3,2ґ1012/л, Tr 153ґ109/л, L 4,8ґ109/л, с. 77 %, п. 2 %, л. 15 %, м. 5 %, э.1 %, СОЭ 20 мм/ч. Глюкоза крови — 5,6 ммоль/л.

Коагулограмма: фибриноген 2,44 г/л, АЧТВ 28 сек., ПТИ 0,97 сек., РФМК 6,0, МНО 1,03.

БАК: мочевина 2,7 ммоль/л, общий белок 53 г/л, креатинин 69 мкмоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л, АСТ 43 Ед/л, АЛТ 76 Ед/л, СРБ 24,7 мг/л, общий билирубин 19,5 мкмоль/л, прокальцитонин 2,23 нг/мл.

ОАМ: светло-желтая, прозрачная, pH — кислая, удельный вес 1021, белок 0,039 г/л, глюкоза — отрицательно, кетоновые тела — отрицательно, эритроциты — 3–5 в поле зрения, эпителиальные клетки — 11–17 в поле зрения, слизь.

ЭКГ: умеренная синусовая тахикардия.

Антитела к SARS-CоV-2: IgM отр., IgG отр.

УЗИ плода: положение поперечное, головка слева, БПР 68 мм, ОГ 238 мм, ОЖ 240 мм, ДБ 47/47 мм. Сердечный ритм 160 уд./мин. Плацента по передней стенке, толщиной 26 мм. Сосуды пуповины: 2+1. ИАЖ в норме. Заключение: беременность 27 недель 3 дня.

Допплерометрия: ЧСС 160 уд./мин. ИР артерии пуповины — 0,63, ИР правой маточной артерии — 0,54, ИР левой маточной артерии — 0,58. Заключение: кровоток не нарушен.

21.05.2021, 18:00: SpO2 92 % без инсуффляции увлажненного кислорода, на увлажненном кислороде со скоростью подачи 7 л/мин — 98 %, при переводе в ОАиР — 88–90 % без инсуффляции увлажненного кислорода. На увлажненном кислороде с максимальной скоростью подачи — 95 %. АД 110/80–110/70 мм рт. ст. КТГ плода — 8/8 баллов. Мазок из зева на SARS-COV-2 — положительный.

ЭКГ (23.05.2021): ритм синусовый, нормосистолия. Тропонин (25.05.2021) — 0,27 нг/мл. Анализ крови на прокальцитонин (21.05.2021) — 4,28 нг/мл.

ОАК:

• (21.05.2021): Hb 116 г/л, Er 3,6ґ1012/л, L 12,05ґ109/л, Tr 127ґ109/л, с. 68,8 %,  п. 12 %, л. 10,9 %, м. 6,4 %, э. 0 %, СОЭ 23 мм/ч.

• (24.05.2021): Hb 101 г/л, Er 3,1ґ1012/л, L 12,04ґ109/л, Tr 180ґ109/л, с. 70,5 %,  п. 13 %, л. 10,9 %, м. 5,5 %, э. 0%, СОЭ 24 мм/ч.

• (25.05.2021): Hb 104 г/л, Er 3,3ґ1012/л, Tr 214ґ109/л, L 49,6ґ109/л, с. 72 %,  п. 12 %, л. 6,6 %, м. 3,7 %, э.1 %, СОЭ 24 мм/ч.

ОАМ 21.05.2021, 24.05.2021: без патологии.

УЗИ плода (23.05.2021): в полости матки 1 плод, положение поперечное. БПР 65 мм, ОЖ 229 мм, ДБ 51/51 мм, ОГ 226 мм, ЧСС 146 уд./мин. Плацента по передней стенке 1-й степени зрелости толщиной 26 мм. Сосуды пуповины — 3. Околоплодные воды в нормальном количестве. Беременность 27–28 недель.

Допплерометрия (23.05.2021): кровоток не нарушен.

ЭхоКС (24.05.2021): систолическая функция левого желудочка не нарушена. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Полости сердца не расширены. Клапаны интактны. Систолическое давление в легочной артерии 37,76 мм рт. ст. Жидкость в перикарде.

УЗИ вен нижних конечностей (24.05.2021): глубокие и поверхностные вены проходимы, при компрессии спадаются.

УЗИ ОБП (25.05.2021): пиелоэктазия справа. Плевральные полости без особенностей.

КЩС: ph 7,4, PСО2 332 мм рт. ст.,  PO2 115 мм рт. ст., ВЕ 2,5 ммоль/л, HСО3 22,4 ммоль/л.

Гемостазиограмма:

• 21.05.2021: фибриноген 3,4 г/л, АЧТВ  35 сек., ПВ 13,7 сек., D-димеры 1578 нг/мл.

• 24.05.2021: фибриноген 3,2 г/л, АЧТВ 28,4 сек., ПВ 13,9 сек., D-димеры менее 200 нг/мл.

• 25.05.2021: фибриноген 3,2 г/л, АЧТВ  29,2 сек., ПВ 13,9 сек., D-димеры 202 нг/мл.

БАК:

• 21.05.2021: мочевина 1,1 ммоль/л, общий белок 62 г/л, креатинин 55 мкмоль/л, АСТ 280 Ед/л, АЛТ 600 Ед/л, СРБ 36,0 мг/л, общий билирубин 9,9 мкмоль/л, прокальцитонин 1112,23 нг/мл, ЩФ 165 Ед/л, ЛДГ 645 Ед/л, глюкоза 5,6 ммоль/л.

• 24.05.2021: мочевина 1,1 ммоль/л, общий белок 58 г/л, креатинин 58 мкмоль/л, АСТ 39,6 Ед/л, АЛТ 206 Ед/л, СРБ 4,8 мг/л, общий билирубин 6,5 мкмоль/л, прокальцитонин 1112,23 нг/мл, ЩФ 144 Ед/л, ЛДГ 645 Ед/л, глюкоза 5,53 ммоль/л.

• 25.05.2021: мочевина 3,0 ммоль/л, общий белок 58 г/л, креатинин 50 мкмоль/л, АСТ 32 Ед/л, АЛТ 143 Ед/л, СРБ 68,8 мг/л, общий билирубин 7,4 мкмоль/л, прокальцитонин 40 нг/мл, ЩФ 136 Ед/л, глюкоза 5,63 ммоль/л, ЛДГ 712 Ед/л.

Осмотр инфекциониста  (21.05.2021): коронавирусная инфекция неуточненная (тест на COVID-19 от 21.05.2021 положительный), тяжелое течение. Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 1-й ст. Беременность 28 недель. Анемия легкой степени. ВРВ нижних конечностей.

Заключение кардиолога  (23.05.2021): коронавирусная инфекция неуточненная (тест на COVID-19 от 21.05.2021 положительный), тяжелое течение. Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 1-й ст.  Беременность 28 недель. Анемия легкой степени. ВРВ нижних конечностей.

Назначения: АБ-терапия цефтриаксоном, продолжить инфузию кислорода, инфузионную терапию с контролем диуреза, антикоагулянты.

Лечение: эноксапарин, регидратирующее средство, азитромицин, инсуффляция кислорода, прон-позиция, меропенем, альбумин.

25.05.2021 года пациентка К. переведена в отделение интенсивного ухода, респираторной поддержки, лечения боли Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где находилась до 27.08.2021.

Заключительный  диагноз

Основной: коронавирусная инфекция неуточненная (тест на COVID-19 от 21.05.2021 положительный), тяжелое течение, реконвалесцент. Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 3-й ст. Беременность 28 недель.

Осложнение: острый респираторный дистресс-синдром. Сепсис из неустановленного источника. Некротический колит. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит.

Операция № 1 (29.05.2021): нижнесрединная лапаротомия.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия с выведением концевой илеостомы. Дренирование брюшной полости.

Состояние ребенка

Родилась девочка 1 100 г с оценкой по шкале Апгар 6 баллов/ИВЛ. Состояние крайне тяжелое, нестабильное, обусловленное перфорацией полого органа, синдромом системного воспалительного ответа.  С момента поступления отмечались панцитопения, выраженная гипокоагуляция, декомпенсированный смешанный лактатацидоз. Решением врачебного консилиума ребенку выполнено оперативное вмешательство (02.06.2021).

С 07.06.2021 года прогрессивное ухудшение состояния ребенка. Начаты реанимационные мероприятия: неэффективны, констатирована смерть.

Клинический диагноз:

• основной: некротизирующий энтероколит ЗБ, молниеносное течение, тотальная форма. Некроз всей тощей кишки, резекция подвздошной кишки, субтотальная резекция толстой кишки, лаваж и дренирование брюшной полости. Врожденный сепсис.

• сопутствующий: врожденный порок сердца. Открытый артериальный проток. Открытое овальное окно. Недоношенность 196 дней. Очень низкая масса тела при рождении. Ребенок от матери с подтвержденной коронавирусной инфекцией.

• осложнения: синдром полиорганной недостаточности. Двусторонняя пневмония. Респираторный дистресс-синдром. Рефрактерный септический шок. Отек и набухание головного мозга.

Хирургические  вмешательства

Операция № 2  у пациентки К. (08.06.2021): трахеостомия.

Операция № 3  у пациентки К. (19.08.2021): некрэктомия. Иссечение краев язвы. Пластическое закрытие дефекта мягких тканей перемещенным кожно-подкожно-миофасциальным лоскутом на постоянной питающей ножке. ПИТ-синдром: полинейропатия критических состояний с легким нижним парезом, астено-невротический синдром смешанного генеза.

При выписке состояние пациентки К. удовлетворительное. Сознание ясное, адекватна, критична. Температура тела 36,5 °С. Дыхание самостоятельное, эффективное, без увлажненного кислорода. Дыхание проводится с двух сторон, ослаблено в нижних отделах, жесткое, хрипы не выслушиваются. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, не вздут, реагирует при пальпации в области колостомы. Стома функционирует. Мочеиспускание самостоятельное.

Рекомендовано наблюдение у врача-акушера-гинеколога, ВОП, а также ЛФК по месту жительства.

P. S. Беременные, заболевшие COVID-19, значительно хуже переносят как саму беременность, так и коронавирусную инфекцию. Взаимно осложняя друг друга, беременность и COVID-19 на порядок повышают риск тяжелых осложнений у матери и ребенка!

Однако у подавляющего большинства женщин беременность оканчивается нормальными родами. Следует отметить, что самый надежный способ защитить будущих матерей от вируса — это вакцинация!