Диагноз сердечная недостаточность рассказ

Анатолий Алексин

Сердечная недостаточность

«Вы можете разорвать мое письмо, не прочитав его. Разрешите все же мне, как виновной, произнести последнее слово. Выслушайте меня! Я знаю, за уроки, за опыт надо „платить“. Но я заплатила за свой опыт чужой жизнью. Это преступление… Я понимаю. И, поверьте, проклинаю тот день, когда в длинном списке, напечатанном на машинке, увидела свою фамилию и подумала, что совершилось главное: я принята в университет. На самом-то деле… Разве может подобная строчка решить судьбу человека? За фактом последует другой, за праздником – болезнь, а за строчкой – следующая, быть может, совсем иная. Выслушайте меня!»

…Когда тот список наконец прикрепили к доске объявлений, а спина лаборантки из деканата перестала загораживать его и я узрела свою фамилию в числе «принятых», мне уже не слышны были чужие вздохи, невидны слезы. Я скатилась по лестнице, зная, что внизу меня ждет Павлуша. Если бы даже случилось землетрясение, я все равно увидела бы его возле университетских дверей.

– Все в порядке! – провозгласила я. Он протянул мне букет, хотя остальные родители ничего, кроме волнений, с собою не принесли.

– Я тоже хотел подняться. Но вдруг бы мы разминулись?

Он всегда казался виноватым, когда преподносил что-нибудь мне или маме. А так как преподносил он почти каждый день, у него постоянно было лицо извиняющегося человека. «Или просто интеллигентного», – сказала мне как-то мама.

– Спасибо за цветы, – дежурно отреагировала я.

Трудно благодарить от души ежедневно. Все, наверно, может стать будничным: и заботы, и готовность пожертвовать за тебя жизнью. Несправедливые чувства… Но Павлуша другого отношения к себе и не ждал.

– Гладиолусов не было. Только гвоздики… Прости меня, – сказал он.

И мы направились к такси, которое, судя по счетчику, уже давно дожидалось моего появления.

– Вечером поедем в Дом художника! – сказал он. – Или журналиста…

– Журналиста? – переспросила я. – Будет пресс-конференция?

Он был вторым маминым мужем. Но вообще-то единственным, потому что первый, по мнению мамы, званий мужа и отца не заслуживал. Мама раз и навсегда присвоила ему титул: «эгоист». Она называла его так не со злостью, а, я бы сказала, с грустью, задумчиво, как бы сравнивая в этот момент с Павлушей.

– Он ни разу ничего не подарил тебе, – печально сообщала мама. – А ведь ты и сейчас обожаешь куклы!

Дарить мне куклы отцу было трудно: он работал инженером-нефтяником в каком-то сибирском поселке, где вряд ли был магазин игрушек.

Отец звонил в день моего рождения, то есть один раз в году. Раздавались анархичные междугородные звонки, и мама говорила:

– Он вспомнил!

Отец поздравлял, спрашивал, как я учусь.

– Отметился, – не с осуждением, а с грустью произносила мама, жалея отца, который лишил себя счастья отцовства. И благодарно поворачивала голову в Павлушину сторону.

– Я сделал что-то не то? – пугался Павлуша.

Он был высоким, полным, и от этого подвижность его проявлялась очень заметно. Он управлялся со своей тяжеловесностью, как хрупкий юный музыкант управляется с громоздкой виолончелью, созданной вроде бы не для него. Пухлое лицо, наивно оттопыренные губы диссонировали с густой мужской сединой. Все эти неожиданные сочетания создавали образ, который нам с мамой был дорог…

Отца моего мама нарекла «эгоистом», а Павлуше навсегда было дано звание «семьянин».

Расписание приемных экзаменов он знал наизусть. И перед каждым из них спрашивал меня по билетам, которые достал откуда-то из-под земли. Я любила, когда Павлуша доставал что-либо «из-под земли», потому что знала: именно там, под землей, таятся самые главные сокровища, именуемые полезными ископаемыми.

Называть его отцом я не могла, так как это слово, ассоциируясь с моим родителем, приобрело у нас в семье отрицательное звучание. Кроме того, мама однажды произнесла фразу, которую запомнили все… Указав на Павлушу, она сказала:

– Он не отец, он – мать!

Павлуша от растерянности стянул с носа очки: получалось, что он посягнул на мамину роль в моей жизни.

Не подходило к нему и холодное слово «отчим». Я стала называть его просто Павлушей. Это панибратство входило в некоторое противоречие с тем, что я обращалась к нему на «вы». Но все на свете с чем-нибудь входит в противоречие.

На «ты» я по необъяснимым причинам перейти не могла.

– Чувства благодарности не хватает, – с грустью сказала мама, жалея меня за эту «нехватку». – Отцовские гены!

Определяющими свойствами Павлуши были безотказность и обязательность, а главным маминым качеством была беззащитность. Слабость, я думаю, явилась той силой, которая и притянула к ней заботливого Павлушу.

Даже в натопленном помещении мама куталась в пуховый платок: ей всегда было холодно и немного не по себе. Она как бы давала Павлуше повод устремлять ей навстречу максимальное количество «внутреннего тепла». А то, что он представлял собой невиданный на земле источник такого тепла, мы с ней чувствовали в любую погоду.

Улыбка у мамы была до того женственной, что все вокруг начинали ощущать настоятельную потребность в отважных мужских поступках. Она никого не осуждала, а лишь сожалела о людских несовершенствах, как, например, о папином эгоизме.

Голос у нее был мягкий, в телефонной трубке он растоплялся, как воск, и приходилось помногу раз переспрашивать ее об одном и том же.

Мама была искусной чертежницей. Но доска ее уже много лет находилась дома, возле окна, потому что Павлуша не любил, чтобы мама куда-нибудь отлучалась. Он не говорил об этом, он молча страдал. А мама дорожила его здоровьем и стала «надомницей».

Зная, что Павлуша молчаливо-ревнив, она в общественных местах усаживалась так, чтобы глаза ее по возможности не встречались с глазами посторонних мужчин. И в Доме художника она тоже села лицом к стене… В ответ на угодливые вопросы официанта мама кивала в сторону мужа: дескать, он знает. И он в самом деле безошибочно определял, что нам с ней хочется.

«Для дома, для семьи», – называли его мамины подруги. И всегда с безнадежным укором бросали взгляд на своих мужей.

Мама подчеркивала, что нельзя привыкать к добру, что надо неустанно ценить его, и тогда оно не иссякнет.

– Спасибо, Павлуша, – сказала я. – Еще раз спасибо.

– Нет, – возразил он, с наслаждением наблюдая, как мы едим, – подарок еще впереди!

Он любил, чтобы мы получали удовольствие от еды, от спектаклей, от фильмов.

– Уметь жить чужой радостью – самое редкое искусство, – уверяла мама. – Он им владеет.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Анатолий Алексин Сердечная недостаточность

«Вы можете разорвать мое письмо, не прочитав его. Разрешите все же мне, как виновной, произнести последнее слово. Выслушайте меня! Я знаю, за уроки, за опыт надо „платить“. Но я заплатила за свой опыт чужой жизнью. Это преступление… Я понимаю. И, поверьте, проклинаю тот день, когда в длинном списке, напечатанном на машинке, увидела свою фамилию и подумала, что совершилось главное: я принята в университет. На самом-то деле… Разве может подобная строчка решить судьбу человека? За фактом последует другой, за праздником – болезнь, а за строчкой – следующая, быть может, совсем иная. Выслушайте меня!»

…Когда тот список наконец прикрепили к доске объявлений, а спина лаборантки из деканата перестала загораживать его и я узрела свою фамилию в числе «принятых», мне уже не слышны были чужие вздохи, невидны слезы. Я скатилась по лестнице, зная, что внизу меня ждет Павлуша. Если бы даже случилось землетрясение, я все равно увидела бы его возле университетских дверей.

– Все в порядке! – провозгласила я. Он протянул мне букет, хотя остальные родители ни­чего, кроме волнений, с собою не принесли.

– Я тоже хотел подняться. Но вдруг бы мы размину­лись?

Он всегда казался виноватым, когда преподносил что-нибудь мне или маме. А так как преподносил он почти каждый день, у него постоянно было лицо извиняющегося человека. «Или просто интеллигентного», – сказала мне как-то мама.

– Спасибо за цветы, – дежурно отреагировала я.

Трудно благодарить от души ежедневно. Все, наверно, может стать будничным: и заботы, и готовность пожертво­вать за тебя жизнью. Несправедливые чувства… Но Павлуша другого отношения к себе и не ждал.

– Гладиолусов не было. Только гвоздики… Прости меня, – сказал он.

И мы направились к такси, которое, судя по счетчику, уже давно дожидалось моего появления.

– Вечером поедем в Дом художника! – сказал он. – Или журналиста…

– Журналиста? – переспросила я. – Будет пресс-кон­ференция?

Он был вторым маминым мужем. Но вообще-то един­ственным, потому что первый, по мнению мамы, званий мужа и отца не заслуживал. Мама раз и навсегда присвоила ему титул: «эгоист». Она называла его так не со злостью, а, я бы сказала, с грустью, задумчиво, как бы сравнивая в этот момент с Павлушей.

– Он ни разу ничего не подарил тебе, – печально со­общала мама. – А ведь ты и сейчас обожаешь куклы!

Дарить мне куклы отцу было трудно: он работал инже­нером-нефтяником в каком-то сибирском поселке, где вряд ли был магазин игрушек.

Отец звонил в день моего рождения, то есть один раз в году. Раздавались анархичные междугородные звонки, и мама говорила:

– Он вспомнил!

Отец поздравлял, спрашивал, как я учусь.

– Отметился, – не с осуждением, а с грустью произ­носила мама, жалея отца, который лишил себя счастья от­цовства. И благодарно поворачивала голову в Павлушину сторону.

– Я сделал что-то не то? – пугался Павлуша.

Он был высоким, полным, и от этого подвижность его проявлялась очень заметно. Он управлялся со своей тяже­ловесностью, как хрупкий юный музыкант управляется с громоздкой виолончелью, созданной вроде бы не для него. Пухлое лицо, наивно оттопыренные губы диссонировали с густой мужской сединой. Все эти неожиданные сочетания создавали образ, который нам с мамой был дорог…

Отца моего мама нарекла «эгоистом», а Павлуше на­всегда было дано звание «семьянин».

Расписание приемных экзаменов он знал наизусть. И перед каждым из них спрашивал меня по билетам, которые достал откуда-то из-под земли. Я любила, когда Павлуша доставал что-либо «из-под земли», потому что знала: имен­но там, под землей, таятся самые главные сокровища, име­нуемые полезными ископаемыми.

Называть его отцом я не могла, так как это слово, ас­социируясь с моим родителем, приобрело у нас в семье отрицательное звучание. Кроме того, мама однажды про­изнесла фразу, которую запомнили все… Указав на Павлушу, она сказала:

– Он не отец, он – мать!

Павлуша от растерянности стянул с носа очки: получа­лось, что он посягнул на мамину роль в моей жизни.

Не подходило к нему и холодное слово «отчим». Я стала называть его просто Павлушей. Это панибратство входило в некоторое противоречие с тем, что я обращалась к нему на «вы». Но все на свете с чем-нибудь входит в противо­речие.

На «ты» я по необъяснимым причинам перейти не могла.

– Чувства благодарности не хватает, – с грустью ска­зала мама, жалея меня за эту «нехватку». – Отцовские гены!

Определяющими свойствами Павлуши были безотказ­ность и обязательность, а главным маминым качеством была беззащитность. Слабость, я думаю, явилась той силой, которая и притянула к ней заботливого Павлушу.

Даже в натопленном помещении мама куталась в пухо­вый платок: ей всегда было холодно и немного не по себе. Она как бы давала Павлуше повод устремлять ей навстречу максимальное количество «внутреннего тепла». А то, что он представлял собой невиданный на земле источник та­кого тепла, мы с ней чувствовали в любую погоду.

Улыбка у мамы была до того женственной, что все во­круг начинали ощущать настоятельную потребность в от­важных мужских поступках. Она никого не осуждала, а лишь сожалела о людских несовершенствах, как, напри­мер, о папином эгоизме.

Голос у нее был мягкий, в телефонной трубке он рас­топлялся, как воск, и приходилось помногу раз переспра­шивать ее об одном и том же.

Мама была искусной чертежницей. Но доска ее уже много лет находилась дома, возле окна, потому что Павлуша не любил, чтобы мама куда-нибудь отлучалась. Он не говорил об этом, он молча страдал. А мама дорожила его здоровьем и стала «надомницей».

Зная, что Павлуша молчаливо-ревнив, она в общест­венных местах усаживалась так, чтобы глаза ее по возмож­ности не встречались с глазами посторонних мужчин. И в Доме художника она тоже села лицом к стене… В ответ на угодливые вопросы официанта мама кивала в сторону мужа: дескать, он знает. И он в самом деле безошибочно определял, что нам с ней хочется.

«Для дома, для семьи», – называли его мамины подру­ги. И всегда с безнадежным укором бросали взгляд на своих мужей.

Мама подчеркивала, что нельзя привыкать к добру, что надо неустанно ценить его, и тогда оно не иссякнет.

– Спасибо, Павлуша, – сказала я. – Еще раз спасибо.

– Нет, – возразил он, с наслаждением наблюдая, как мы едим, – подарок еще впереди!

Он любил, чтобы мы получали удовольствие от еды, от спектаклей, от фильмов.

– Уметь жить чужой радостью – самое редкое искус­ство, – уверяла мама. – Он им владеет.

Я соглашалась… Но так как мне в отличие от Павлуши нравилось жить своей собственной радостью, я, наполняя тарелку, спросила:

– А что еще… вы собрались мне подарить?

– Собственно говоря, это и не подарок, – ответил он. – Ты должна получить то, что тебе полагается.

– А что полагается?

– Отдых, – ответил он. – Обнаружилась горящая пу­тевка! Ты едешь в «Березовый сок».

– Куда?

– Так называется санаторий. А вот и еще сюрприз!

К нашему столу приближалась немолодая блондинка… Прежде она, наверное, была стройной, но удержаться в этом состоянии не смогла. Было заметно также, что рес­тораны она посещала не часто: слишком уж независимой была ее походка, а грим на лице и прическа напомнили мне почему-то облицовку капитально отремонтированного дома. Павлуша, привычно вступив в конфликт со своей тяжеловесной фигурой, вскочил и подставил женщине стул.

– Ольга Борисовна, – объявил он. – Изумительный терапевт! .

– Ну что вы?! – зарделась она, нарушая продуманный цвет лица и с любопытством оглядывая зал Дома худож­ника. Я поняла, что завтра она будет рассказывать о нем в своей поликлинике.

– Ты, как я понимаю, Галя? – спросила женщина, чтобы сказать нечто, не относящееся к ресторану и еде.

– Галя, – ответила я.

– У тебя усталое лицо. Ты давно наблюдалась?

С этой минуты сладкий запах ее духов стал казаться мне запахом карболки: Ольга Борисовна погрузила наш стол в атмосферу врачебного кабинета.

– Простите, что опоздала, – сказала она.

– Я понимаю, – с глубоким сочувствием произнесла мама. – Прием больных, вызовы на дом!

Я, всегда отличавшаяся большой непосредственностью, спросила:

– А вы часто заражаетесь? Все время среди инфекций!

Мама зарылась в пуховый платок: ей стало не по себе. Но маминым здоровьем Ольга Борисовна не заинтересо­валась. Она знала, что целью ее внимания должна быть я. И ответила:

– У нас вырабатывается иммунитет. А твой вид меня настораживает.

– В детстве ее не покидали ангины, – благодарно про­должая начатую Ольгой Борисовной тему, сказал Павлуша. – А от них кратчайшее расстояние до порока сердца.

– Это мы проверим, – деловито пообещала Ольга Бо­рисовна.

И я подумала, что сейчас она полезет столовой ложкой мне в рот. Но она зачерпнула ею салат.

Оказалось, что «Березовый сок» – санаторий кардио­логический, то есть «сердечный». А я, хоть от ангин до порока сердца всего один шаг, этого шага не сделала.

Раньше я знала, что карты бывают географические, иг­ральные, топографические. Оказалось, есть еще и курорт­ные.

На другая день Ольга Борисовна, освободившаяся от признаков капитального ремонта, сказала мне уже в на­стоящем врачебном кабинете:

– Все-таки бесследно эти ангины пройти не могли. Дай-ка я послушаю тебя… А потом заполним курортную карту!

Она стала прикасаться холодным металлическим кружком к моему телу. Я по ее команде то дышала, то прекра­щала дышать.

– Не старайся казаться тяжелоатлеткой, – попросил меня утром Павлуша. – На что-нибудь там… пожалуйся.

– Вы предлагаете мне симулировать? – с обычной не­посредственностью спросила я.

– Он никогда не посоветует чего-либо дурного, – мягко напомнила мама.

– Положись на Ольгу Борисовну, – порекомендовал мне Павлуша.

И когда она сказала, что сердечные удары у меня «глу­ховаты», я подтвердила, что и сама не раз слышала это.

Павлуша сопровождал меня до самого санатория. Он вел себя так, будто диагноз, написанный рукой Ольги Бо­рисовны в моей курортной карте, полностью соответство­вал действительности: не разрешал поднимать чемодан, уложил меня на нижнюю полку, а сам забрался на верх­нюю.

– Ехать около шести часов. Ты спи: тебе необходим отдых, – свешивая с верхней полки свое массивное тело, заботливо произнес Павлуша. – И ни о чем не волнуйся: я тебя заранее разбужу.

Проводница сообщила, что на станции, где находится «Березовый сок», поезд стоит всего две минуты.

– Мы успеем. Я вынесу чемодан заранее, – успокоил Павлуша..

Он все делал вовремя или немного «заранее».

Я заснула.

Мне приснился сон, который навязчиво преследовал меня всю неделю: нужно было сдавать экзамены, которые были уже благополучно сданы. Я проснулась с сердцебие­нием, вполне подходившим для кардиологического сана­тория.

Павлуша тревожно наблюдал за мной с верхней полки:

– Что тебе такое приснилось? Ты стонала.

– Война, – ответила я. И снова заснула.

В санатории Павлуша сам отдал путевку и мой паспорт в регистратуру. Убедился, что меня поселят в комнату на двух человек, и, успокоенный, пошел обратно на станцию, чтобы пораньше вернуться в Москву:

– Мама ждет! Если получилось что-то не то, извини. Горящая путевка! Другой не было…

«Березовый сок» находился в пяти километрах от горо­да, который называли областным центром. В этом городе я никогда не была.

– Из областного центра привезли лекарства, – слыша­ла я. – Из областного центра привезли фильм…

По березовым аллеям, окружавшим санаторий, не спеша, предписанным медициной шагом прогуливались люди более чем зрелого возраста.

Встречаясь со мной, мужчины делали походку более уверенной и пружинистой. В санатории сразу произошло некоторое оживление.

– Болезнь вас, мужчин, не исправит, – услышала я за своей спиной укоряющий женский голос. – Нет, болезнь не исправит… Только могила!

– Не огорчайтесь так откровенно! – возразил ей игри­вый тенор, старавшийся звучать баритоном.

Меня посадили за стол к «послеинфарктникам»: там было свободное место.

– Мы с вами и в комнате вместе! – восторженно со­общила за обедом женщина лет сорока пяти, которая до моего приезда, вероятно, считалась в санатории самой юной.

Лицо у нее было худое, темные глаза воспаленно блес­тели. Она пыталась выдать свою болезненную лихорадоч­ность за признаки оптимизма.

– Нина Игнатьевна! – представилась она. И пожала мне руку так, будто мы уходили в разведку. Рука у нее была сухой и горячей.

До столика добрался согбенный, седой старичок, опиравшийся на палку, как на последнюю надежду в своей «жизни.

– Такая молодая?.. – сочувственно вздохнул он, уви­дев меня. – А вон и холостяк движется…

– Такая молодая! – провозгласил мужчина, сочетав­ший объемистую фигуру с молодецкой выправкой. Он был в спортивном костюме и накинутом на плечи махровом халате, а в руках, как нечто значительное, нес бутылку минеральной воды, обернутую салфеткой.

Мужчина по-гусарски сбросил халат на спинку стула, приблизил к себе приборы, и я увидела, что на ногтях у него маникюр. Приятный запах мужской аккуратности, де­ликатесного одеколона поборол запах диетических щей.

– Вы присланы к нам в качестве больной или эффективно действующего лекарства? – поинтересовался тот, кого назвали «холостяком».

– Онегинский тон… – пробурчал старичок, уткнувшись в тарелку. Он орудовал ложкой как-то по-крестьян­ски, словно она была деревянной. – А вы сразу будьте великосветской Татьяной, – порекомендовал он мне. – Потому что юную Ларину Геннадий Семенович задавит величием и нотациями. – Он оторвал глаза от щей и под­нял на «холостяка». – Так?

– Минуя Ларину, в Гремины не проскочишь, – воз­разил Геннадий Семенович. А мне посоветовал: – И не старайтесь!

Все называли меня на «вы». В этом, как и в моем об­ращении к Павлуше, была неестественность.

– Атака продолжается? Век нынешний наступает на век минувший! – Обратившись ко мне, Геннадий Семенович Пояснил: – Профессор Печонкин, известный специалист в области кибернетики, понимает, что я со своими лекциями 6 классической музыке могу лишь поднять руки вверх.

Облокотившись о стол, он скорее развел в стороны, чем поднял, холеные руки, в меру покрытые растительностью, с отлакированными ногтями.

– За ними надо записывать! – восторженно заявила Нина Игнатьевна. – Диспут профессоров!..

– Не удивляйтесь, – сказал Геннадий Семенович, по­глощавший щи как-то незаметно, будто он и не ел. – Нина Игнатьевна – директор лучшего в городе Дворца культуры. Так что диспуты – это ее стихия.

– Я работаю в клубе, – не меняя восторженного вы­ражения лица, возразила она.

– Лучше называть дворец клубом, чем клуб дворцом. Так? – хрипловато поддержал Нину Игнатьевну профессор Печонкин.

Желая объединить наш стол в дружеский коллектив, Нина Игнатьевна сообщила, что Геннадий Семенович и Петр Петрович дали согласие выступить у нее в клубе.

– Через полмесяца будет годовщина освобождения на­шего города от фашистских захватчиков. – сказала она. – В этот день Геннадий Семенович выступит с лекцией «Му­зыка Великой Отечественной». И сам будет иллюстриро­вать… на рояле.

– Уже кончился срок вашей путевки? – спросила я у нее с сожалением, потому что быстро привыкала к людям.

– Нина Игнатьевна лечится без отрыва от производст­ва, – ответил Геннадий Семенович. Он накапал в рюмку из пузырька желтоватое лекарство. Шевеля губами, взял на учет каждую каплю, потом смешал лекарство с мине­ральной водой. И выпил.

– Геннадий Семенович будет первопроходцем. Так? – сказал профессор Печонкин. – А уж я отправлюсь по про­ложенной им дороге.

– Петр Петрович расскажет о последних открытиях в кибернетике! – пояснила Нина Игнатьевна.

Фразы она произносила с таким подъемом, и глаза ее при этом так лихорадочно блестели, словно она устремля­лась на штурм неприступной крепости.

Наша комната расположилась на третьем этаже. Две кровати, тумбочки между ними, два стула, шкаф, умываль­ник… И чистота. Я ощутила себя в родной обстановке: маму называли «уютной женщиной» – и она доводила чис­тоту до стерильности, будто жила в операционной. Гости сами, не дожидаясь намеков, снимали в коридоре туфли, ботинки, надевали тапочки, а если их не хватало, шлепали по комнате в чулках и носках.

Ствол березы как бы разделял окно комнатки ровно на две половины. Кто-то, отдыхавший раньше, дотянулся до ствола и вырезал на нем: «Феоктистов».

– Сердца собственного не пожалел, – сказала Нина Игнатьевна. – Представляете, какое выдержал напряже­ние! Тщеславие человеческое надо всегда учитывать. Я по своему клубу знаю. Попробуй-ка не так представь со сцены артиста: звание его перепутай, забудь титул! Бывает, ли­шаются голоса: аккомпанемент звучит, а арии нет. Я за этим очень слежу! Зачем обижать людей? Раз им хочется…

– У вас был инфаркт? – спросила я.

– Думаю, что электрокардиограммы преувеличили. Но надо им подчиняться. Профессор Печонкин утверждает: ошибаются те, у кого есть сердце и разум. Из-за них-то и возникают варианты, разночтения. А машина ошибаться не может. Тут она беспощадней людей. Не умней, говорит, а беспощадней… Крупнейший ученый!

– И Геннадий Семенович тоже «крупнейший»?

– В своей области. Я слышала в Москве его лекцию «Музыка, музыка, музыка…». Часа два со сцены не отпус­кали! Он у нас в клубе выступит. В день освобождения города от фашистских захватчиков! Для ветеранов… Это будет событие. Я уже все продумала: ветераны прямо из зала называют любимые музыкальные произведения воен­ной поры, а он рассказывает историю их создания… И иллюстрирует на рояле! – Она вновь пошла на штурм кре­пости: – Этот санаторий – главная, если так можно ска­зать, интеллектуальная база моего клуба. Тут лечатся зна­менитые деятели науки, культуры! Я их всех через свой клуб пропускаю.

– Врачи не сердятся?

– Наоборот, одобряют! Чтобы восстановить здоровье, и капли, с помощью которых намеревался «спасти» мое сердце.

Но так как спасаться мне было не от чего, я однажды сказала:

– Это, наверно, для вашего возраста? Геннадий Семенович не растерялся.

– Даже «Кармен» и «Травиата» были оценены не сразу. Я тоже не рассчитываю на молниеносный успех. Правда, Верди и Визе не были ограничены сроками санаторной путевки.

У Гриши перед Геннадием Семеновичем имелись явные преимущества: он не должен был отлучаться на процедуры. Сопровождая меня, он не останавливался то и дело, чтобы определить пульс, и не возвращался в санаторий, чтобы проверять кровяное давление. Поскольку с давлением и пульсом у шестиклассника все было в порядке, он не от­клонялся от своего «главного увлечения». А главным увле­чением Геннадия Семеновича являлся все же он сам.

Так уверял профессор Печонкин… И я начинала с ним соглашаться. Но Нина Игнатьевна воспротивилась.

– Желать себе выздоровления – это не порок. Это ес­тественно! Драматичность инфарктов именно в том, что после них надо к себе прислушиваться. Контролировать свое состояние! И хоть у Геннадия Семеновича был мик­роинфаркт, его обвинять нельзя.

– Вы пойдете на его лекцию?.. – спросил меня Гриша.

– Конечно! Это ведь будет праздник: день освобожде­ния твоего города, – ответила я.

– Он его не освобождал, – ответил мальчик. Опустил голову и пошел ужинать.

Нина Игнатьевна была опечалена внезапно вспыхнув­шей страстью сына:

– Я знала, что они влюбляются в учительниц…

– И в отдыхающих тоже! – успокоила я.

– Мы с вами не должны обнаруживать, что догада­лись, – взмолилась она. – Гриша очень раним!

Увидев как-то очередной букет полевых цветов у Гриши в руках, она сказала:

– Он любит дарить цветы. Всегда после концерта или лекции в моем клубе поднимается на сцену и преподно­сит…

– Тут не сцена! – ответил Гриша. И убежал.

Я, таким образом, покорила всех: от шестиклассника до профессоров, уже получивших инфаркт. Это было три­умфальное шествие.

– Хоть выписывайся из санатория! – сказала Нина Иг­натьевна. – Я поручу Грише готовиться к лекции Геннадия Семеновича. К нашему празднику… Пусть собирает фото­графии, разносит по домам ветеранов пригласительные би­леты. Так он немного отвлечется.

Гриша стал будить ветеранов ни свет ни заря и уже к завтраку прибегал в санаторий.

– Печорин и Грушницкий решили похожую проблему кардинальным путем, – сказал Геннадию Семеновичу за обедом профессор Печонкин.

Гриша еще не читал «Героя нашего времени» – и рас­смеялся: быть может, фамилия Грушницкий показалась ему необычной.

– Я очень надеюсь, что ваших внуков и правнуков вос­питывают другие члены семьи, – утратив свое вальяжное добродушие, ответил Геннадий Семенович.

Нине Игнатьевне этот диалог был неприятен. И она, взяв Гришу за руку, увела его, оставив без третьего блюда.

– Первые дни вашего санаторного бытия, наверно, ка­жутся вечностью? – спросил меня Геннадий Семенович.

– Как вы это почувствовали?

– В детстве каждый день и каждый год тоже кажутся бесконечными, – пояснил он. – Потому что в этом воз­расте – вавилонское столпотворение впечатлений. Все не­знакомо: события, люди. А потом в мои годы от одной встречи Нового года до следующей вот такое расстоя­ние… – Он указал на отлакированный ноготь. – Привы­чность происходящего убыстряет бег времени. Только новизна и неожиданность фактов создают впечатление про­тяженности. Так и в санатории: первые дни – это детское восприятие, а последующие… Мой поезд уже мчался с бе­шеной скоростью, а я даже в окно не поглядывал: все пей­зажи были известны заранее. И вдруг… вы! Кажется, я продлю путевку «по состоянию здоровья».

– А что у вас… теперь?

– Сердце! – перемешивая иронию с глубокой проник­новенностью, ответил он.

Ирония неожиданно сближала его с мальчишками моего далекого четвертого класса, которые, скрывая чув­ства, толкали меня в спину на переменке. А проникновен­ность отдаляла от них.

Геннадий Семенович всегда нарочито подчеркивал воз­растной разрыв, существовавший между нами. Этим он объяснял и повышенное внимание к своему пульсу, по­глощение капель и пилюль в таком количестве, что я по­ражалась, как он не путал все свои многочисленные ко­робки, баночки и пузырьки.

«Сейчас, когда мне уже сто лет», – говорила одна по­жилая и некогда обворожительная мамина подруга. «Когда уже сто лет»… Такое саморазоблачение, отчаянная гипер­бола молодила ее в глазах окружающих. Геннадий Семе­нович действовал тем же способом.

Если ему удавалось остаться со мной наедине, а это случалось после вечерних киносеансов, когда Гриша был уже в городе, рядом возникала Нина Игнатьевна.

– Мне кажется, она хочет сберечь вас для своего сына, – сказал Геннадий Семенович. – Но ведь и тут будет резкое возрастное несоответствие!

Он не смог отыскать ни одного случая в биографиях знаменитостей, когда бы женщины увлекались молокосо­сами, но любовь юной девушки к семидесятипятилетнему Гете неотлучно была у него на памяти. Быть может, по причине этой запоздалой страсти Иоганн Вольфганг Гете и стал его самым любимым «философом от литературы».

– Вам должен быть ближе образец музыкальный, – за­метила я. – Опера «Мазепа», к примеру…

– Одна из главных идей этого совместного творения двух гениев, – строго объяснил мне Геннадий Семено­вич, – состоит в том, что мы слишком часто верим Мазе­пам, а не Кочубеям. Большая и горькая истина! Разве я похож на предателя?

– Вам с ним интересно? – с тревогой спросила меня, укладываясь спать, Нина Игнатьевна.

– Интересно, – ответила я.

– Это самое страшное! У молодости есть качества, ко­торых лишены «послеинфарктники», но у них, поверьте, есть достоинства, которых лишена молодость. И эти до­стоинства иногда берут верх. Вы не должны поддаваться! Так бы, я уверена, сказала и ваша мать. Но ее здесь нет, и поэтому я…

Она вновь устремилась на штурм.

Через несколько дней Геннадий Семенович предложил мне утреннюю прогулку, воспользовавшись тем, что Гриша еще не примчался из города. Было время процедур, но Геннадий Семенович решил от одной из них отказаться.

Ситуация, по убеждению Нины Игнатьевны, приобре­тала катастрофический характер.

– Галя, вас просили зайти в кабинет к врачу, – сказала она.

– Врач принимает до тринадцати тридцати, – ответил Геннадий Семенович, увлекая меня в березовую аллею.

– Есть только одна опера в истории музыки, – сказал он, – которая, на мой взгляд, преодолела условность опер­ного жанра. Это «Пиковая дама». Вы согласны? Мы вос­принимаем трагедию Лизы и Германа как абсолютно реа­листическую.

– Галочка! – раздался вдруг за спиной срывающийся от бега голос Нины Игнатьевны. – К вам приехали! Совсем молодой человек. Высокий… Хотя немного седой.

– Павлуша?! – изумленно воскликнула я: от Москвы до нашего санатория было около шести часов езды на по­езде. – Что-то случилось!

– Кто это… Павлуша? – застыв на мгновение, спросил Геннадий Семенович.

– Муж моей мамы.

«Он покорил всех!» – как бы жалея Павлушу, часто сообщала о нем мама.

Вообще-то покорителей и победителей не жалеют. Их. как известно, даже не судят. Но Павлуша очаровывал ок­ружающих заботами о «женской половине» нашей семьи, забывая о себе самом, и мама ему сочувствовала.

Забывать о себе – это было Павлушиным талантом, призванием.

Он и в «Березовом соке» всех поголовно очаровал… Сначала он сделал это заочно: своими ежедневными меж­дугородными звонками. По времени они, как правило, со­впадали с наиболее захватывающими местами кинокартин, которые нам показывали почти каждый вечер. В дверях, разжижая темноту зала, появлялась дежурная и объявляла:

– Андросову к телефону!

Я наконец объяснила Павлуше, что он звонит слишком поздно. И он стал вызывать меня из столовой во время ужина – так что все равно санаторий был в курсе дела.

– Скучают? – напряженно поинтересовался Геннадий Семенович.

– Это муж моей мамы, – ответила я. А потом объяснила это и остальным. Многозначитель­ные ухмылки сменились восторгом:

– Родной отец так не будет!..

«Родной не будет», – подумала я о своем отце.

Дня за три до приезда в «Березовый сок» Павлуша, слов­но между прочим – преподносить сюрпризы тоже было его признанием! – выяснил по телефону, с кем я сижу за столом. Поинтересовался характерами, склонностями этих людей и кто из них в чем нуждается.

Нине Игнатьевне он вручил тяжелый альбом репродук­ций знаменитых картин, поскольку она, как выразился Павлуша, занималась «просветительской деятельностью». Профессору Печонкину достался футляр для очков: он плохо видел и надеялся главным образом на свою палку. Футляр был до такой степени оригинален, что его жалко было прятать в карман.

– Если бы можно было надеть его на нос! – посетовал профессор Печонкин.

Но более всего Павлуша угодил музыковеду-холостяку: он достал лекарство, которое врач Геннадию Семеновичу прописал, но добавил при этом:

– Если только из-под земли…

И даже возраст моего юного поклонника Гриши был учтен: он получил новый том детектива. От книги исходил клеевой и коленкоровый запах, который всегда ассоции­ровался у меня с великой литературой.

– Жаль, что вы… на один только день! – в приступе благодарности пошла на штурм Нина Игнатьевна. – Я бы попросила вас выступить у нас в клубе!

– Кому я, начальник планового отдела, нужен?

– Как раз обсуждение вопросов планирования у нас в плане! Вы так внимательны…

Конечно, о тех, кто ел за соседними столиками, Пав­луша не беспокоился. Он интересовался теми, кто сидел рядом со мной. Ему важно было, чтобы ко мне хорошо относились. «Для дома, для семьи»… Таков был девиз Павлушиной жизни.

Будто желая опровергнуть это мое убеждение, Павлуша рассказал, что он «из-под земли» добывает путевку в «Бе­резовый сок» и своему заместителю.

– Сейчас я вижу, что ему необходимо сюда приехать. Только сюда!

– Как здоровье Алексея Митрофановича? Стыдно… Даже забыла спросить.

– Это я заморочил! Ты бы непременно спросила! Я достану путевку, – как бы вымаливая прощение, пообещал мне Павлуша. Потому что все добрые дела он совершал с виноватым видом. Он и подарки в «Березовом соке» вручал столь застенчиво, что мне его было жаль.

– Муж вашей мамы… всегда так щедр? – поинтересо­вался после Павлушиного отъезда Геннадий Семенович.

– Вам это трудно понять, – отрываясь от рубленого бифштекса, пробурчал профессор Печонкин. – Вы-то, хо­лостяки, больше ста граммов сыра не покупаете. Жизнь для себя! Даже ягоды здесь, в санатории, покупаете «на одного». Так?

Я подумала: «Как, интересно, это любимое профессо­ром и резкое, словно укол тока, словечко „так?“ действует на студентов во время экзаменов?»

Мама называла Павлушиного заместителя по фамилии. «Тебе Корягин звонил», – говорила она сочувственно: опять министерство, опять дела!

Сам Павлуша называл его Митрофанычем, я – по имени и отчеству, а жена Корягина, Анна Васильевна, звала мужа «кормильцем».

У них было четверо детей.

– Четверо! – ужасалась мама, жалостливо поглядывая на Павлушу, будто речь шла о его многодетности.

– В нашей деревне меньше четырех ни у кого не было! – оправдывался Алексей Митрофанович.

Он и в городе продолжал жить по сельским законам.

– Чай пьет только вприкуску. Хрустит на всю комна­ту, – кутаясь в платок, изумлялась мама. – Живет в ци­вилизованной отдельной квартире – и каждую неделю от­правляется в баню. Простую, районную… С веником!

Мама пряталась в свой платок и при виде самодельной мебели корягинского производства, и при виде сельских пейзажей Алексея Митрофановича в простых, им же об­струганных рамах.

Как бы от имени всей нашей семьи Павлуша каждый

раз внимательно изучал пейзажи своего заместителя, то приближаясь, то отходя от них.

– Все сам! Своими руками… – восторгался Павлуша, усаживаясь с нами на длинную лавку, заменявшую стулья и всех сразу объединявшую. – Я бы в жизни не смог!

– Приходится, – объясняла Анна Васильевна. – Я-то не зарабатываю. А их четверо! Все на нем, на кормильце, держится.

В ее словах звучали и благодарность кормильцу, и пре­клонение перед ним.

Мне казалось, что Анна Васильевна с утра до вечера не переставая стирала: выше локтя закатанные рукава, перед­ник, распаренное лицо, стыдившееся своего цвета. Взгляд был такой, будто ее всегда заставали врасплох, а не явля­лись по приглашению.

Анне Васильевне было на этом свете явно не до себя. А обрати она на себя внимание, может, и другие бы обра­тили. Каждый раз меня уверяли в этом ее круглые, как на старинных картинах, удивленно испуганные глаза.

Мы садились за стол, разговаривали, ели… А она все время прибегала и убегала, на ходу утираясь краем перед­ника.

– Я к ним не в гости хожу, а на экскурсию: картины деревенского быта! – сказала, я помню, мама.

– Верность детству и местам, где родился, – это при­знак душевности, чистоты, – заступился Павлуша. – Я что-то не то сказал?

Мама сочувственно взглянула на него: всех ты стре­мишься понять!

– У нас полная средняя школа на дому. Что ты поде­лаешь! – говорил Алексей Митрофанович.

Старший его сын перешел в десятый класс, а младший поступал в первый. Между ними умудрились протиснуться две дочери.

Все дети были до того похожи на отца, что Анна Васи­льевна любила шутить:

– Рождены без участия матери.

Алексей Митрофанович сразу принимался отыскивать у своего потомства материнские черты Но их не было.

– Похожи на меня… Что ты поделаешь! – соглашался он. – Но улучшенный вариант! Как это говорится, в «экс­портном исполнении».

И правда, дети, похожие на отца, были в отличие от него красивы. В этом, наверное, и проявился вклад Анны Васильевны. Как мастер слова, прополов фразу, из неук­люжей делает ее волшебной, так и она, что-то смягчив, разгладив, добилась «улучшенного варианта».

Приземистый Алексей Митрофанович ходил косолапо, а дети были стройны и изящны.

– Акселерация! – объяснял Корягин.

Ему нравилось это экстравагантное слово и то, что дети были изящными.

Я видела, как Алексей Митрофанович разогревал им суп, кипятил чай. Только младший сын Митя просил:

– Можно, я зажгу газ?

– Хочешь помочь отцу? – непедагогично восхищался Корягин. – Ну зажги.

Помню, Алексей Митрофанович долго склеивал раму, вставил в нее, как в окно, очередной свой пейзаж, а потом взялся за молоток.

– Можно мне забить гвоздь? – попросил Митя.

– Хочешь помочь? Ну забей.

Ударить молотком по гвоздю Митя успел лишь раз: из-за двери смежной комнаты послышались два голоса, слив­шиеся в один раздраженный крик: «Да прекратите вы!»

– Не буду, не буду… Что ты поделаешь! – извинился себе под нос Алексей Митрофанович.

И тут я впервые увидела, как Анна Васильевна сердится. Ее круглые глаза стали длинными, утратили свой испуг. Дверь смежной комнаты не раскрылась, а распахнулась, стукнувшись ручкой о стену.

– Вам мешают?! Хорошо капризничать… за спиной у отца!

– Успокойся, Аннушка. Они же уроки делают! – Он повернулся ко мне: – Ты-то знаешь, сколько теперь за­дают!..

Младшие члены семьи притихли. Только Митя припод­нялся на носках и прижался к отцу.

Я часто навещала Корягиных: Алексей Митрофанович помогал мне решать математические задачи, овладевать физикой. Павлуша справиться с этим не мог и отправлял меня к своему заместителю.

– Наука теперь далеко ушла, – каждый раз предуп­реждал Алексей Митрофанович. – Что ты поделаешь!

Корягин, однако, ее догонял… По крайней мере, ту науку, которая была в моих школьных учебниках.

Он был самородком. И подобно самородкам, извлека­емым из земных или горных пород, был небольшим, не­отшлифованным, но бесценным.

Я сказала об этом Павлуше. Он согласился:

– Митрофаныч – это клад. Все на свете умеет.

Я подумала, что неплохо иметь заместителя, который умеет больше тебя самого… Стебель и корни незаметней цветка, но что он без них?

– Плановому отделу без Митрофаныча просто конец, – угадал мои мысли Павлуша. Мама стала прятаться в свой платок.

– Я что-то не то сказал?

Вскоре всем нам, к несчастью, пришлось убедиться, что Павлуша сказал «то», что он сказал правду.

– Корягин надорвался… Ему стало плохо, и прямо с работы его увезли в больницу.

Плохо стало и плановому отделу.

– Выяснилось, что формула «незаменимых нет»… ци­нична и неверна, – сказал нам Павлуша. – Единственная надежда, что он скоро вернется: все-таки здоровый орга­низм. Деревенский!

Я тут же собралась навестить Корягина.

– К нему не пускают: карантин, – сказал мне Пав­луша.

Я не стала пробиваться сквозь больничные правила и запреты. Тем более что начались выпускные экзамены, а потом экзамены в университет. Павлуша носил передачи в больницу, а вернувшись, сообщал, что все идет «на по­правку» .

– Просто устал он. Переоценил человеческие возмож­ности.

Несколько раз я забегала к Корягиным домой. Анны Васильевны не было: она переселилась в больницу. Ника­кой карантин удержать ее не сумел… Дети, как заблудив­шиеся, ходили по комнатам. Сами разогревали чай, накрывали на стол. Предлагали мне ужинать.

– Папа с мамой скоро вернутся, – пообещал Митя. Присел на корточки и заплакал.

Накануне моего окончательного триумфа в универси­тете Алексей Митрофанович и правда вернулся домой. Я позвонила ему.

– Ложная тревога, – сказал он. – Ложная, а всех на­пугала. Что ты поделаешь!

Я переводила глаза с Геннадия Семеновича, величест­венно глотавшего привезенные Павлушей пилюли, на про­фессора Печонкина, который целеустремленно уничтожал свой гарнир. Мне было радостно, что никто не мог обви­нить Павлушу в холостяцком эгоизме. Никто не мог ска­зать, что он ведет «жизнь на одного» или «жизнь на двоих», то есть лишь ради меня и мамы. О том, что он не живет ради себя, я знала давно. Но мне прежде казалось, что он вполне утолял голод, наблюдая, как мы с мамой закусы­ваем, и что организм его насыщался кислородом, если мы с ней совершали прогулки. Я ликовала оттого, что в заботах и привязанностях Павлуша не распылялся.

«Приписывала ему свой эгоизм! – думала я, проводив Павлушу из санатория. – Как часто мы смотрим на людей сквозь искажающие стекла собственных недостатков. Зре­ние наше от этого так ухудшается, что даже близких мы не в состоянии разглядеть… Я знала лишь о тех кладах

Павлушиной доброты, которые лежали на самой поверхности. А ее, оказывается, хватало и на других людей, не прописанных в нашей квартире. Вот убедился, что в «Бе­резовом соке» лечат и кормят как надо, и решил достать путевку Корягину. А может, он и подарки привез, вовсе не желая, чтобы за них расплачивались внимательным от­ношением ко мне? Просто привез – и все. Для людей… Зачем так сложно объяснять естественные человеческие поступки?

Мне дороги Алексей Митрофанович и Анна Васильев­на, – продолжала размышлять я. – И сквозь добро, пред­назначенное для них, я наконец сумела увидеть Павлуши-ны качества, которых раньше не знала и не ценила».

Все эти мысли и психологические открытия так мне понравились, что я согласилась пройтись после ужина с Геннадием Семеновичем: а если и к нему я была не вполне справедлива?

Шестиклассник Гриша заметался между ревностью и желанием посмотреть новый фильм. Любовь к кинемато­графу победила, и мы отправились по аллее вдвоем.

– Мне смешно… – Геннадий Семенович по-мефисто­фельски захохотал. – Мне смешно, когда иные искусст­воведы пытаются пересказывать содержание, так сказать, сюжет инструментальных произведений: «Симфония по­вествует о…», «Пьеса для скрипки и фортепиано расска­зывает…» Ну и так далее! Ставят знак равенства между музыкальной пьесой и пьесой, идущей на сцене. А ведь музыка должна прежде всего создавать настроение, влиять на эмоции. В этом смысле она гораздо ближе к стихам, чем к прозе. Попробуйте-ка пересказать содержание само­го гениального лирического стихотворения «Я вас любил, любовь еще, быть может…». Вот что получится: «Я вас любил и, вероятно, еще не остыл окончательно. Я робел, мучился ревностью… И пусть другой вас любит, как я!» Чепуха, да? Все дело в волшебной расстановке слов! «Я вас любил…»

Чем-дальше мы углублялись в аллею, тем настойчивей Геннадий Семенович касался лирических тем.

– Благодаря мужу вашей мамы, – он потряс в воздухе пузырьком с пилюлями, – я окончательно воскрес «для слез, для жизни, для любви».

Цитаты освобождали его от необходимости подыски­вать слова, напрягаться: он был «на отдыхе» и свято вы­полнял врачебные предписания.

– Превыше всего простота! – уверял меня Геннадий Семенович. – Не та, которая хуже воровства, а та, к которой приходишь через сложность. Я не знаю ни одного великого творца, произведения которого были бы непо­нятны. Непонятностью иные заменяют талант. А у Пуш­кина, вспомните: «Пора пришла, она влюбилась…» Два подлежащих и два сказуемых. Всего-навсего! Но нам ста­новится ясно, что от любви невозможно уйти, как от смены времен года или от другого чередования: за утром – день, за ним – вечер. И от этого никуда не денешься! «Пора пришла, она влюбилась…»

Было похоже, что Геннадий Семенович готовился к лек­ции. Но я с ним соглашалась. Мне было интересно.

«Когда становится интересно, мы делаем первый шаг навстречу поражению, – объясняла мне подруга в Мос­кве. – Этому надо сопротивляться!» Нечто похожее ут­верждала и Нина Игнатьевна.

– Удивительное создание! – сказал о ней Геннадий Се­менович. – Из таких, как она, I– чрезвычайных обстоя­тельствах рождаются Жанны д’Арк и Раймонды Дьен. Именно она, можете мне поверить, «коня на скаку оста­новит, в горящую избу войдет».

– Она войдет, – подтвердила я.

– Вообще же насчет женщин у меня есть своя тео­рия, – приглушив голос, поделился со мной Геннадий Се­менович. – Их душевные качества проявляются ярче, обо­стреннее, чем у нас. Поэтому благородная женщина бла­городней благородного мужчины, но скверная хуже сквер­ного мужчины. Страшнее!

Он поежился, словно от какого-то воспоминания..

– Вы обжигались? – спросила я. И почувствовала, что за нарочитой иронией спрятались угрожающие признаки ревности.

Я знала, что своими лекциями с музыкальным сопро­вождением Геннадий Семенович завораживал целые залы. Мне ли было устоять перед ним!

– Я хочу завтра сделать упор на Седьмой симфонии Шостаковича, – снова поделился со мной Геннадий Се­менович. – Она создана, как известно, в блокаде: голод, холод, замерзшие трубы. Когда мы чем-нибудь недоволь­ны, надо вспоминать о том, что вынесли люди, и станет легче. Седьмая симфония будет эпиграфом к моей лекции. Хотите, я расскажу о подробностях ее рождения?

Мне становилось все интереснее.

Он замер, взяв запястье своей левой руки пальцами пра­вой.

– Держать руку на пульсе истории – это необходи­мо! – оправдываясь, сострил он. И взглянул на меня, как мог бы взглянуть Иоганн Вольфганг Гете: дескать, да, воз­растная разница существует, но в данном случае это не помеха, а лишь еще одно мужское достоинство. – Пульс истории… Кстати, я ни разу не держал руку на вашем пуль­се. Разрешите-ка…

Я разрешила.

В этот момент раздался голос Нины Игнатьевны:

– Да где же вы?! Ах вот? Простите, я хотела напомнить вам, Геннадий Семенович, что как раз завтра годовщина освобождения нашего города от фашистских захватчиков. И ваше выступление в клубе! Будут все ветераны… А сейчас, Галочка, идет потрясающая картина!

Картина действительно была потрясающей: Геннадий Семенович держал руку на моем пульсе, а Нина Игнатьевна с изумлением на это взирала. То, что ее взгляд был тоже на моем запястье, я видела и в полутьме.

Что касается Геннадия Семеновича, то он испепелял «удивительное создание» ненавидящими глазами. Они тоже были сильней темноты.

– После фильма мы с Гришей уйдем в город: должна подготовиться к завтрашнему дню, – продолжала объяс­нять свое появление Нина Игнатьевна. – Гриша препод­несет вам, Геннадий Семенович, цветы!

Так как среди «послеинфарктников» было много дея­телей науки и культуры, без которых не мог обойтись ее клуб, Нина Игнатьевна намного сокращала срок своего отдыха и лечения. Я поняла, что не только искусство, но и любой благородный фанатизм требует жертв.

– Ничто не возвращает ветеранов в минувшие годы с такой эмоциональной силой, как музыка, песни! – соби­раясь в город, говорила Нина Игнатьевна. – Я могу, Ген­надий Семенович, прислать за вами машину. Заказать такси… Если надо, пожалуйста! – с лихорадочным блеском в глазах продолжала она.

– Зачем же такси? Мы с Галей после ужина совершим променад. Медленным шагом… Вы не оставите меня в оди­ночестве?

– Не оставлю, – сказала я.

Я была уверена, что в моем присутствии он будет вы­биваться из сил, чтобы покорить зрителей и меня.

– Давай еще кого-нибудь пригласим! – попросил Нину Игнатьевну Гриша, не желавший, чтобы медленным шагом мы с Геннадием Семеновичем шли вдвоем.

– Это мой вечер. И приглашаю на него я, – не глядя в Гришину сторону, возразил Геннадий Семенович.

– Зачем ты вмешиваешься? – одернула сына Нина Иг­натьевна. – Ветераны послушают вас… споют. Сколько на это уйдет времени?

– Творчество трудно запрограммировать, – со снисхо­дительным, вальяжным сарказмом ответил Геннадий Се­менович. – Как уж я там разболтаюсь!

– А вот Достоевский иногда точно определял, к какому числу он закончит произведение, – проявляя не столько

эрудицию, сколько свою обычную бесцеремонность, встряла я в разговор.

– «Его пример – другим наука!» – прикрылся цитатой Геннадий Семенович. – Следуя Федору Михайловичу, будем рассчитывать на полтора часа.

– Значит, ужин вам подадут на час раньше. Я догово­рилась!.. – пошла на приступ Нина Игнатьевна. – Чет­верти часа вам хватит?

– Хватит, – ответила я, хотя знала, что Геннадий Се­менович за столом не торопится, так как врачи сказали, что это наносит жестокий удар по пищеварению.

– Отсюда до нашего клуба – час пятнадцать. Как раз медленным шагом! Начнем прямо в девятнадцать часов тридцать минут. А уже в двадцать один ветераны пойдут домой!. Чтобы успеть к праздничному столу… День осво­бождения города от фашистских .захватчиков они отмечают торжественно. Поэтому я и рассчитываю по минутам! Обойдемся на этот раз без концерта: ваше выступление – это и литературный вечер, и научная лекция, и концерт.

– Не предупреждайте заранее, что в комнату войдет красивая женщина, если не хотите добиться эффекта ра­зочарования, – посоветовал Геннадий Семенович. – Это известно, но истина не бывает банальной!

Назавтра позвонил Павлуша. Он просил поздравить Нину Игнатьевну и Гришу с годовщиной освобождения их города. Сказал, что с утра, как шахтер или строитель метро, начинает подземную работу, чтобы оттуда, «из-под земли», добыть путевку Корягину.

– Простите меня, – попросила я в телефонную трубку.

– За что?

– Знаю за что! – ответила я. И вновь со стыдом при­зналась себе, что столько лет взирала на Павлушу сквозь искажавшие его облик очки.

Ровно в шесть часов вечера я спустилась в столовую.

Ужин дисциплинированно ждал нас на столе. Прошло де­сять минут… Геннадий Семенович не появлялся.

Тогда я помчалась к лифту. Бегущий человек воспри­нимался в кардиологическом «Березовом соке», как мог бы восприниматься в толпе марафонских бегунов человек, присевший на землю.

Подбегая к комнате на четвертом этаже, я заметила, что стрелки ромбовидных электрических часов в коридоре по­казывали уже пятнадцать минут седьмого.

От волнения я открыла дверь, не постучавшись. В комнате пахло смесью деликатесного одеколона, мужской ак­куратности и многочисленных исцеляющих средств, на ко­торые Геннадий Семенович всегда взирал не менее влюб­ленно, чем на меня.

Хозяин комнаты царственно полулежал на диване, на котором не вполне умещался. Все было исполнено стра­дальческого величия. Лицо было мрачным, почти обречен­ным.

Дежурная медсестра только что сделала Геннадию Се­меновичу укол. Поскольку мое появление в такой момент не смутило его, я поняла, что он до крайности перепуган.

Выходя из комнаты с металлической посудиной, в ко­торой лежал шприц, сестра шепнула:

– Легкие перебои… Ничего угрожающего. Может под­няться!

Я облегченно вздохнула:

– Ну, идем! – И указала на свои ручные часы.

– Куда? – прошептал Геннадий Семенович.

– Как… куда? В клуб. К ветеранам! Он взглянул на меня со снисходительной жалостью, как на душевнобольную:

– О чем вы говорите? Какой клуб? У меня по спине, как во время экзаменов, что-то начало передвигаться.

– Геннадий Семенович, возьмите себя в руки! Он взял в правую руку запястье левой руки и стал ше­велить губами.

– Опять перебои. Продолжаются.

О клубе и ветеранах он не помнил вообще. Я решила пробиться к его памяти:

– Сегодня годовщина освобождения города! Это очень большой праздник для всех жителей. Уже мало осталось тех, кто сражался… Они старые и больные люди! С трудом придут, а вас нет… Это невозможно, Геннадий Семенович!

Он не слышал меня, ибо прислушивался к себе. Для него важны были только те процессы, которые происхо­дили внутри его организма.

– Странный вы человек! – выкрикнула я, не находя слов, которые бы могли подействовать на него.

– Я странен? А не странен кто ж? – Геннадий Семе­нович прикрылся цитатой, как это часто бывало в невы­годные для него моменты.

– Вы хотели, чтобы я пошла с вами? – пришлось мне воспользоваться последним шансом. – Вы хотели? И я иду!

Геннадию Семеновичу было не до романтики. Я знала, что у людей, сильных духом, в минуты опасности обостря­ются лучшие качества. У слабых же наоборот, обнажается то, что они скрывают от окружающих, чего сами стыдятся. Все у них происходит как у неопытных шоферов, попавших в аварийные обстоятельства: не в ту сторону крутят руль, не в то мгновение нажимают на тормоза.

– Мы пойдем с вами… вдвоем! – вновь понадеялась я на его сердце.

Но оно было способно лишь совершать перебои и сжи­маться от страха.

У меня была привычка, которую мама, сочувственно вздыхая, называла дурной: в минуты волнения я принима­лась рвать бумажки, которые попадались мне под руку, – и вскоре оказывалась в окружении мусора. Я и тут начала превращать в мелкие клочки бумажную салфетку и меню, лежавшие на столе.

Он не обратил на это внимания.

– Вы не Гете! – впадая в свою обычную прямолиней­ность, воскликнула я.

– Нет, вы не Гете! И не Дмитрий Дмитриевич Шоста­кович!..

Он приподнялся с диванной подушки, как со смертного одра, и похлопал себя по груди:

– Этот насос, давая перебои, на миг останавливается… Я чувствую, как он замирает. Сердечная недостаточность! Если бы вы хоть раз ощутили это, вы бы не осуждали. В вашем возрасте и я тоже…

Я поняла, что если он в таком смысле решил апел­лировать к возрасту, значит, все мои доводы и чары бес­сильны.

И все же я продолжала:

– «Травиата», «Кармен»… «В горящую избу войдет…» А вы сейчас поджигаете избу. Поджигаете! «Простота превыше всего!» Человечность превыше всего… Запомните! «Холод, голод, замерзшие трубы…» Перечислять чужие не­счастья – не значит сострадать им, а произносить возвы­шенные слова – не значит им следовать. Спасибо за урок!

Я вообразила себе: к зданию клуба с разных сторон, превозмогая годы, опираясь на палки, подобно профессору Печонкину, сходятся ветераны, чтобы вспомнить минув­шие дня и послушать музыку Великой Отечественной. Еще они представлялись мне похожими на Алексея Митрофа-новича Корягина: спасители и кормильцы.

Нина Игнатьевна, встречая их, будет лихорадочно вы­бегать на улицу: не показался ли Геннадий Семенович? И сердце ее, тоже не очень здоровое, начнет давать перебои. По спине у меня, как на экзаменах, вновь стало что-то передвигаться.

Вспомнив о профессоре Печонкине, я выбежала в ко­ридор. Ромбовидные электрические часы показывали уже половину седьмого. Для ужина времени не осталось. Минуя лифт, я сбежала по лестнице на второй этаж.

Петр Петрович вполне мог в это время прогуливаться, готовясь к вечерней трапезе. Но он, к счастью, оказался у себя.

Я сбивчиво объяснила ему ситуацию.

– Ягоды на одного покупает… Не угощает дам. А ведь любит их. Любит!.. Так? – Он колюче взглянул на меня. – Заботиться о судьбах музыки, литературы, даже всего че­ловечества в целом гораздо легче, чем о судьбе одной кон­кретной Нины Игнатьевны. Так?

– Я это сказала ему.

– Чем могу быть полезен?

– Вы ведь хотели прочитать лекцию о кибернетике. Прочтите сегодня, а? И спасете конкретную Нину Игна­тьевну. Она даже фильма не заказала. Понадеялась.

– В клубах любят тематические мероприятия, – про­бурчал он. – Чтобы соответствовало текущему дню.

– Кибернетика вполне соответствует. В более широком смысле! – продолжала я уговаривать.

– Нынче праздник освобождения. Так?

– Не будь этого праздника, и наука бы не развивалась. Ничего бы не было… Ничего. Все тематически сходится!

– Вашего Геннадия Семеновича выручать бы не стал. Холостяки живут сами по себе. Пусть сами и выкручива­ются. Так?

– Так! – подтвердила я.

– А Нину Игнатьевну жаль. Дайте мне посох!

Мы спустились вниз. И заспешили по дороге, ведущей в город.

Петр Петрович с такой силой опирался на палку, словно хотел вогнать ее в землю. Иногда он присаживался то на пенек, то на скамейку. А если их не было, останавливался и, всем телом навалившись на свой посох, шумно, со свис­том дышал. Одновременно он покашливал, чтоб заглушить этот свист: не хотел пугать меня. Вскоре я поняла, однако, что после такого физического испытания он читать лекцию не сумеет. А скорей всего вообще не дотянет до клуба…

– Петр Петрович, вернитесь в «Березовый сок». Я

– Переоценил силы? Так?

– Мы взяли слишком уж быстрый темп. Вот и…

В действительности мы приближались к цели очень медленно. И я, холодея, представляла себе Нину Игнатьев­ну, застывшую с лихорадочным взглядом на пороге клуба.

– Ведь предлагали же прислать такси. Так?

– Предлагали, – ответила я.

– А он не хотел отменять прогулку после ужина? Так?

– Вероятно.

– И из-за этого Нина Игнатьевна должна получить вто­рой инфаркт? Эгоизм не только любовь к самому себе. Это еще и равнодушие ко всем остальным. Вот в чем его зло­вредность! Так?

Я согласилась.

Он говорил это, навалившись на палку и будучи не в силах оторвать от нее худое согбенное тело. Вечер в клубе. уже должен был начаться.

– Возвращайтесь в «Березовый сок», – опять попро­сила я. – Мы все равно не успеем. Идите осторожно: уже некуда торопиться. А я все-таки доберусь до города. Надо ей чем-то помочь.

Ничего не ответив, он повернулся и угрюмо побрел назад, стремясь вогнать свою палку в землю.

Несколько раз мне доводилось провожать Нину Игна­тьевну в город. И я знала дорогу… Но тут я сообразила, что можно сократить время, если не огибать худенькие деревья-подростки, редкий, сквозной лесок, а пересечь его напрямую. И побежала, царапаясь о кусты… Я забыла ста­рую истину: торопясь, надо бежать только знакомой дорогой. Лес оборвался – и я очутилась у пруда с нена­дежными, заболоченными берегами. Пришлось возвра­щаться и огибать молодой лесок.

Я уже не смотрела на часы. Протяженность минут многолика: она меняется в зависимости от нашего душев­ного состояния. Если мы с нетерпением чего-то ждем, ми­нуты невыносимо тягучи, а если боимся опоздать и торопимся, они тают мгновенно, как снежинки, падающие на теплую руку.

Я понимала, что спешить уже незачем. Но спешила… Путь был длинней, чем всегда, а минуты короче.

Наконец, как сторожевые, показались первые разбро­санные вдоль дороги домики. Этажи росли по мере моего углубления в город. Я пересекла несколько улиц в непо­ложенных местах… Согласно «закону подлости» меня должны были остановить и оштрафовать, но все обошлось. Перейдя с бега на утомленную иноходь, я миновала квар­тал, напоминавший выставку новых домов. «Экспонаты» завершались трехэтажным клубом, вокруг которого, хоть сумерки только начинали сгущаться, беззаботно, не мигая, сверкали лампочки. «Может быть, все хорошо?» – поду­мала я.

«Добро пожаловать, ветераны!» – взывал плакат над входной дверью. Вестибюль был пуст. Гардероб тоже… Я взбежала на второй этаж, В зрительном зале издевательски ярко сияла люстра, озаряя ряды пустых стульев.

Я взглянула на сцену… Возле длинного стола, украшен­ного стеклянными вазами с ромашками и васильками, опустив голову, стоял Гриша. В руках у него тоже были цветы.

– А где… ветераны? – спросила я. Он очнулся и, ничуть не удивившись моему появлению, ответил:

– Они разошлись.

– Их было много?

– Полный зал.

– А мама где?

– Поехала в санаторий. Телефон там все время был занят.

– Отдыхающие разговаривают.

– Геннадий Семенович умер? – спросил Гриша.

– Что ты?! Откуда ты взял?

– Почему же он не пришел?

…Я вошла в свою комнату. Было темно и тихо. Я зажгла свет… Нина Игнатьевна лежала на кровати с открытыми глазами. Мне показалось, она не дышит. Я дотронулась до нее. Она вздрогнула. Вблизи было видно, что глаза ее блес­тят так же воспаленно, как всегда.

– Что с вами? – спросила я.

– Ничего. Я устала.

– А где Геннадий Семенович?

– Он в кино.

Я бросилась в кинозал.

Меня вновь провожали недоуменные взоры: в «Березо­вом соке» бегали только с кислородными подушками и шприцами.

Я возникла в дверях кинозала, чуть разжижив густую тьму, как возникала дежурная, вызывавшая к телефону. И ее же голосом произнесла:

– Геннадий Семенович Горностаев. Заскрипел стул… Поднялась величественная фигура и двинулась к выходу.

– Быстрей. Вы мешаете! – раздался обязательный в таких случаях голос.

Движение фигуры осталось величественным.

До березовой рощи мы шли молча, словно все еще бо­ялись ворчливого голоса.

– Мне стало легче, – объявил Геннадий Семенович. И попытался доверительно взять меня под руку. Но я вы­рвалась. – Вы не знаете, что такое сердечные перебои… – продолжал он. – Не знаете, что такое сердечная недоста­точность. Это болезнь века! – Кажется, ему льстило, что и тут он был «с веком наравне». – Сердечная недостаточ­ность… Эхо инфаркта… Как «эхо войны»!

– Хотя бы не вспоминайте о войне!

– Почему?

– Вы сказали, что возродились «для слез, для жизни, для любви». Нет, только для слез! Для чужих… На которые вам наплевать. Для слез Нины Игнатьевны, Гриши. – Я рывками вытаскивала из карманов бумажки, вероятно

нужные мне, и ожесточенно рвала их. – Вы гораздо старше меня… Но я все равно скажу, что вы поступили отврати­тельно, подло. Испортили людям праздник. И каким людям! Они освобождали этот город, эту землю, по которой вы сейчас ходите. На которой спасаете свое здоровье! «Жизнь на одного»? А они сражались и погибали ради всех нас. Слышите? Ради всех!

– Вы женщина… и я по этой причине лишен возмож­ности… – проговорил он.

На следующее утро, когда «Березовый сок» по традиции собрался в столовой, место Геннадия Семеновича пусто­вало.

– Неужели он опять заболел? – с виноватым беспо­койством сказала Нина Игнатьевна. – Надо подняться к нему.

– Он стесняется, – пробурчал профессор Печон-кин. – Люди ведь только делают вид, что не осознают своих подлых поступков. Они все осознают: хорошее – вслух, а скверное – молча, про себя. Так?

Я представила, что после вчерашнего разговора в аллее Геннадию Семеновичу стало совсем плохо.

– Помните, в повести «Спутники» одного солдата… ка­жется, это был солдат… принимают за симулянта? – ска­зала я. – Все с презрением отворачиваются от него. А он в это время умирает на верхней полке санитарного поезда. Помните?

– Горностаев не солдат, – глядя в тарелку, процедил Петр Петрович.

– Вы не правы. Надо подняться! – повторила Нина Игнатьевна.

– Надо, – согласилась я.

Мы долго ждали лифта, потому что опаздывавшие к завтраку «послеинфарктники» перехватывали его на эта­жах. Кабина, не успев нас впустить, уплывала вверх: от­дыхающие покидали ее слишком медленно, неуклюже, так

что двери прихватывали их пиджаки и пижамы. Лишь не­которые, увидев меня, молодцевато приободрялись.

– Пойдемте пешком, – предложила Нина Игнатьевна: она очень беспокоилась.

И у меня по спине, как обычно в такие минуты, что-то задвигалось.

– Я могу сбегать. А вам нельзя.

Наконец мы добрались в кабине до четвертого этажа. В комнате Горностаева шла уборка. Дежурная нянечка ме­няла белье. Вещей Геннадия Семеновича не было.

– Где он? – спросила Нина Игнатьевна.

– Уехал в Москву, – сбрасывая на пол пододеяльник, ответила нянечка.

– А когда вернется?

– Совсем он уехал. До срока не дожил. Вошла медсестра и, по-хозяйски оглядев комнату, со­общила, что сейчас явится «вновь прибывший».

– А почему Горностаев не дожил до срока? – таким голосом спросила Нина Игнатьевна, что фраза приобрела совсем иной, трагический смысл.

– По семейным обстоятельствам.

– У него нет семьи, – зачем-то сказала я.

– Это нас не касается! – с мимоходной строгостью за­метила сестра. – Полотенца заменили?

– Заменила, – ответила нянечка.

По поводу отъезда Горностаева ликовал только Гриша. Он явился из города и полдень ч, узнав, что Геннадия Семеновича больше не будет, воскликнул:

– Пойдем на пруд!

Из всех обитателей «Березового сока» купаться было разрешено только мне.

Я по совету Павлуши время от времени жаловалась на покалывания в груди и спине.

– Острый невроз! – установил лечащий врач. Профессор Печонкин, услышав про этот диагноз, сказал:

– Самое лучшее – ограничиваться болезнями, кото­рые есть у всех. Так?

– Безусловно, – согласилась Нина Игнатьевна.

– Невроз, расстройство вегетативной системы… Нор­мальный человек обязан иметь все это! Отъезд Горностаева профессор одобрил:

– Не долечился? Значит, есть совесть. Это хорошо. Так? – Он стал вгонять свою палку в землю, что свиде­тельствовало о волнении или глубоком раздумье. – Осве­жите невроз в пруду, – посоветовал он мне. – А мы с Ниной Игнатьевной постоим на берегу и подышим. Зна­чит, не долечился?..

К обеду мы с Гришей вбежали в столовую столь бодрые, как если бы отдыхали в пионерлагере под названием «Бе­резовый сок».

Нина Игнатьевна всегда опасалась, что присутствие сына вызовет чье-либо недовольство.

– Потише, – сказала она.

– Воспоминания о молодости полезней укола, – воз­разил ей профессор Печонкин. – Пусть смотрят на них и вылечиваются!

Я предложила, чтобы Нина Игнатьевна в ближайшие четыре дня, которые не дожил Геннадий Семенович, кор­мила Гришу его обедами, а не делила свои на две части.

– Я его обед не хочу! – обиделся Гриша.

– Горностаев должен был оставить в бухгалтерии соот­ветствующее завещание, – объяснил мне профессор. – А так… нельзя.

Нина Игнатьевна решила прервать этот разговор:

– Мне запрещено много есть.

Гриша, словно врач, немедленно подтвердил. В дверях возникла гардеробщица и, заставив всех оторваться от та­релок и повернуть головы в ее сторону, провозгласила:

– Андросову – к телефону!

Конечно, звонил Павлуша. Прежде всего он поинтере­совался, как прошел вечер ветеранов в день освобождения города. Я ответила, что вечер пришлось отложить. Но по какой причине, не стала объяснять, потому что видела за стеклом нервное ожидающее лицо «послеинфарктницы».

которая проводила в душной телефонной кабине половину срока своей путевки.

Павлуша расстроился, посетовал на беспощадную силу обстоятельств. Потом «отошел» и радостным тоном извес­тил меня, что почти уже достал «из-под земли» путевку для Алексея Митрофановича.

– Буквально из-под земли!

– Спасибо, – сказала я ему. И почувствовала, что могу расплакаться. – Спасибо вам…

– Ну что ты! Это мой долг.

«Нет, не только „для дома, для семьи“ старается Пав­луша, – еще раз подумала я. – Как же мы бываем неспра­ведливы!»

В заключение он рассказал, что из далекого сибирского города звонил мой отец, которого Павлуша всегда называл моим «папой».

– Интересовался, как ты сдала экзамены в университе!. Очень был рад… Просил передать поздравление и привет. Они там еще в одном месте обнаружили нефть.

«Тоже подземных дел мастер!» – безразлично подумала я об отце.

Павлуша обещал позвонить на другой день в час ужина.

Но Павлуша не позвонил.

– Человеку свойственно искать причины для тревог, – сказал профессор Печонкин. – Пойдемте все вместе в кино. Он позвонит завтра. Ведь так?

– Он позвонит! – пообещала и Нина Игнатьевна.

Я нервно кромсала в столовой салфетки и вскоре вос­седала посреди мусора. Гриша нагнулся, собрал все бумаж­ки и положил их на стол.

– Пойдем в кино… – попросил он меня.

Но я не пошла.

Профессор Печонкин дал мне талончик на пятиминут­ный разговор с Москвой. Когда я направилась в сторону гардероба, он постучал палкой по полу. Я обернулась.

– Возьмите еще талон, – сказал он. – Можете разго­вориться о чем-нибудь. Так? И назовите телефонистке мою фамилию. Печонкин!

– Я знаю.

– В кабине можно запамятовать. Я, например, когда слышу междугородных телефонисток, теряюсь.

Я знала, что Павлуша не мог забыть о своем обещании, не мог нарушить его без причин. Без какой-то особой при­чины!

Женщина, проводившая свой отдых в телефонной ка­бине, и на этот раз была там.

Она долго выясняла, покупают ли кому-то творог на рынке. Потом объяснила, как надо делать компресс.

Я смотрела ей в спину со злым нетерпением… Когда нас волнует что-то свое, мы глухи к чужим заботам и бедам. Я, по крайней мере, была глуха.

«Почему так долго не дают Москву?» – придерживая рукой вдруг обнаружившееся сердце, думала я.

К телефону подошла мама. Голос ее всегда был еле слышным, будто она говорила сквозь свой платок.

– Почему Павлуша не позвонил? – сразу спросила я.

– Он у Корягиных.

– А что у них?

– Алексей Митрофанович умер.

Я примчалась в контору «Березового сока» и сообщила, что уезжаю в Москву.

– Что за эпидемия? Вчера один уехал, сегодня еще… – без укора, а с огорчением сказала пожилая сердобольная женщина, явно не желавшая меня отпускать. – Для лече­ния определенный срок установлен.

– Мне очень нужно!

– А с врачом ты это согласовала? – по-матерински за­интересованно спросила она.

– Мне все равно очень нужно!

Она взглянула на меня повнимательней – и сразу до­стала из ящика толстую, разлохмаченную папку путевок.

– Как твоя фамилия?

Я ответила.

Она отыскала путевку. Стала разглядывать ее. Я тоже взглянула… И увидела, что на первой, второй и третьей строках были зачеркнуты какие-то слова.

– Можно мне посмотреть?

Она протянула путевку.

«Корягин Алексей Митрофанович» – было написано лиловыми чернилами и зачеркнуто черными. А сверху было втиснуто: «Андросова Галина Евгеньевна».

– Заявление напиши. С объяснением причины, – все тем же огорченным голосом попросила женщина.

В отчаянные минуты мысли путаются. Но одновременно всплывают факты, словно желающие усугубить, обо­стрить отчаяние. И жестоко все проясняющие… И вспом­нила, как в поезде, заботливо провожая меня, Павлуша объяснял:

– Это редкостное везение, что подвернулась путевка. Горящая!.. Один человек должен был ехать. Но я объяснил, что ему после больницы можно и дома побыть, а уж потом – в санаторий. Куда торопиться? Он согласился. Тебе ведь первого сентября в университет надо. Я объяс­нил… И он, можно сказать, сам предложил.

– Сам? – переспросила я.

– Сам! Я что-то не то сказал?

«Не то сказал? Не то сделал. Не то!.. Не то! – билось в висках. – Зачеркнули фамилию… Жизнь человеческую перечеркнули! Для дома, для семьи? Горящая путевка?»

Она горела в руках… От моего стыда, от моего ужаса.

– Напиши заявление, – повторила сердобольная жен­щина.

Она не знала, что из-за меня умер человек. Человек умер…

«Дорогая Анна Васильевна!

Вы можете разорвать мое письмо, не прочитав его. Раз­решите все же мне, как виновной, произнести последнее слово. Выслушайте меня! Я знаю, за уроки, за опыт надо «платить». Но я заплатила за свой опыт чужой жизнью. Это преступление… Я понимаю… Выслушайте меня!»

Реклама на сайте

1. Фомин И. В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;(8):7–13. DOI:10.15829/1560-4071-2016-8-7-13

2. Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Бадин Ю. В., Галявич А. С., и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации данные ЭПОХА–ХСН (часть 2). Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):3–7.

3. Фомин И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В: Хроническая сердечная недостаточность. -М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. с. 7–77.

4. Поляков Д. С., Фомин И. В., Валикулова Ф. Ю., Вайсберг А. Р., Краием Н., Бадин Ю. В., и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА–ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА–Д–ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(6):299–305. DOI:10.18087/rhfj.2016.5.2239

5. Козиолова Н. А., Никонова Ю. Н., Шилова Я. Э., Агафонов А. В., Полянская Е. А. Характеристика хронической сердечной недостаточности на фоне перманентной формы фибрилляции предсердий. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013;14(1):14–21. DOI:10.18087/rhfj.2013.1.1806

6. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Бадин Ю. В., Галявич А. С., и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):112–5.

7. Артемьева Е. Г., Маленкова В. Ю., Фролова Е. В. Распространенность артериальной гипертензии при хронической сердечной недостаточности в Чувашской Республике. Медицинский альманах. 2011;(16):51–4.

8. Сергеева Е. М., Малишевский М. В., Васина А. А., Мищенко Т. А., Кузьмина Ю. С., Раемгулов Р. А. Лечение хронической сердечной недостаточности в первичном звене муниципального здравоохранения в г. Тюмени. Медицинская наука и образование Урала. 2015;16(4):32–4.

9. Шакирова Р. М., Галявич А. С., Камалов Г. М. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета в республике Татарстан и их взаимосвязь с симптомами хронической сердечной недостаточности. Журнал Сердечная Недостаточность. 2005;6(2):72–3.

10. Смирнова Е. А. Изучение распространенности и этиологии хронической сердечной недостаточности в Рязанской области. Российский кардиологический журнал. 2010;(2):78–83.

11. Бабанская Е. Б., Меньшикова Л. В., Дац Л. С. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в городе иркутске. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012;(5–1):25–8.

12. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Фомин И. В., Бадин Ю. В., Поляков Д. С., и др. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап). Журнал Сердечная Недостаточность. 2011;12(2):63–8.

13. Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Бадин Ю. В., Галявич А. С., и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации данные ЭПОХА–ХСН (часть 2). Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):3–7.

14. Фомин И. В., Бадин Ю. В., Поляков Д. С., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., и др. Предгипертония: как часто встречается данное состояние сердечно-сосудистой системы у граждан Европейской части России (данные исследования ЭПОХА-АГ, 2002–2007 гг.). Современные технологии в медицине. 2013;5(2):38–46.

15. Fuat A, Murphy JJ, Hungin APS, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington A, и др. The diagnostic accuracy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract. 2006;56(526):327–33.

16. Yamamoto K, Burnett JC, Bermudez EA, Jougasaki M, Bailey KR, Redfield MM. Clinical criteria and biochemical markers for the detection of systolic dysfunction. Journal of Cardiac Failure. 2000;6(3):194–200. DOI:10.1054/jcaf.2000.9676

17. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA, и др. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. The Lancet. 1997;350(9088):1349–53. DOI:10.1016/S0140-6736(97)06031-5

18. Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, Wanner E, и др. Utility of B-natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic dysfunction. Am J Med. 2001;111(4):274–9.

19. Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, Hardman SMC, Grobbee DE, Cost B, и др. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in general practice: an individual patient data meta-analysis. Heart. 2011;97(12):959–63. DOI:10.1136/hrt.2010.220426

20. Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Clinical Utility of Three B-Type Natriuretic Peptide Assays for the Initial Diagnostic Assessment of New Slow-Onset Heart Failure. Journal of Cardiac Failure. 2011;17(9):729–34. DOI:10.1016/j.cardfail.2011.04.013

21. Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskjaer J, Poulsen AH, Corell P, Hildebrandt P. Diagnostic and prognostic performance of N-terminal ProBNP in primary care patients with suspected heart failure. J Card Fail. 2005;11(5 Suppl):S15-20.

22. Nielsen OW, Rasmussen V, Christensen NJ, Hansen JF. Neuroendocrine testing in community patients with heart disease: plasma N-terminal proatrial natriuretic peptide predicts morbidity and mortality stronger than catecholamines and heart rate variability. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2004;64(7):619–28. DOI:10.1080/00365510410002878

23. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, и др. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement—​Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). European Heart Journal. 2008;30(3):278–89. DOI:10.1093/eurheartj/ehn492

24. Beller GA, Heede RC. SPECT Imaging for Detecting Coronary Artery Disease and Determining Prognosis by Noninvasive Assessment of Myocardial Perfusion and Myocardial Viability. Journal of Cardiovascular Translational Research. 2011;4(4):416–24. DOI:10.1007/s12265-011-9290-2

25. Sheikine Y, Di Carli MF. Integrated PET/CT in the assessment of etiology and viability in ischemic heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2008;5(3):136–42.

26. Beanlands RSB, Nichol G, Huszti E, Humen D, Racine N, Freeman M, и др. F-18- Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography Imaging-Assisted Management of Patients With Severe Left Ventricular Dysfunction and Suspected Coronary Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2007;50(20):2002–12. DOI:10.1016/j.jacc.2007.09.006

27. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2002;39(7):1151–8.

28. Ling LF, Marwick TH, Flores DR, Jaber WA, Brunken RC, Cerqueira MD, и др. Identification of Therapeutic Benefit from Revascularization in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction: Inducible Ischemia Versus Hibernating Myocardium. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2013;6(3):363–72. DOI:10.1161/CIRCIMAGING.112.000138

29. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, Holly TA, Binkley PF, Desvigne-Nickens P, и др. Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction. New England Journal of Medicine. 2011;364(17):1617–25. DOI:10.1056/NEJMoa1100358

30. Arena R, Myers J, Guazzi M. Cardiopulmonary Exercise Testing Is a Core Assessment for Patients With Heart Failure. Congestive Heart Failure. 2011;17(3):115–9. DOI:10.1111/j.1751- 7133.2011.00216.x

31. Мареев Ю. В., Герасимова В. В., Горюнова Т. В., Петрухина А. А., Даниелян М. О., Капанадзе Л. Г., и др. Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: роль ширины и морфологии комплекса QRS. Журнал Сердечная Недостаточность. 2012;13(5):255–66.

32. Bergström A, Andersson B, Edner M, Nylander E, Persson H, Dahlström U. Effect of carvedilol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and preserved systolic function. Results of the Swedish Doppler-echocardiographic study (SWEDIC). European Journal of Heart Failure. 2004;6(4):453–61. DOI:10.1016/j.ejheart.2004.02.003

33. Flather MD. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). European Heart Journal. 2004;26(3):215–25. DOI:10.1093/eurheartj/ehi115

34. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины. Кардиология. 2008;48(2):6–16.

35. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA. 2003;289(7):871–8.

36. Gheorghiade M, Patel K, Filippatos G, Anker SD, van Veldhuisen DJ, Cleland JGF, и др. Effect of oral digoxin in high-risk heart failure patients: a pre-specified subgroup analysis of the DIG trial. European Journal of Heart Failure. 2013;15(5):551–9. DOI:10.1093/eurjhf/hft010

37. Packer M, Carson P, Elkayam U, Konstam MA, Moe G, O’Connor C, и др. Effect of Amlodipine on the Survival of Patients With Severe Chronic Heart Failure Due to a Nonischemic Cardiomyopathy. JACC: Heart Failure.
    2013;1(4):308–14. DOI:10.1016/j.jchf.2013.04.004

38. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anand I, Dunkman WB, Loeb H, и др. Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation. 1997;96(3):856–63.

39. Anker SD, Colet JC, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, и др. Rationale and design of Ferinject® Assessment in patients with IRon deficiency and chronic Heart Failure (FAIR- HF) study: a randomized, placebo-controlled study of intravenous iron supplementation in patients with and without anaemia. European Journal of Heart Failure. 2009;11(11):1084–91. DOI:10.1093/eurjhf/hfp140

40. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, и др. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. European Heart Journal. 2015;36(11):657–68. DOI:10.1093/eurheartj/ehu385

41. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Böhm M, Cleland JGF, Cornel JH, и др. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2007;357(22):2248–61. DOI:10.1056/NEJMoa0706201

42. Wang J-Q, Wu G-R, Wang Z, Dai X-P, Li X-R. Long-term Clinical Outcomes of Statin Use for Chronic Heart Failure: A Meta-analysis of 15 Prospective Studies. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(2):105–13. DOI:10.1016/j.hlc.2013.07.012

43. Fotino AD, Thompson-Paul AM, Bazzano LA. Effect of coenzyme Q10 supplementation on heart failure: a meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition. 2013;97(2):268–75. DOI:10.3945/ajcn.112.040741

44. Мареев В. Ю., Минина Ю. В., Беграмбекова Ю. Л. КУДЕсан® (капли 3 % для приема внутрь) в лечении больных Сердечной Недостаточностью: эффективность И безопасность в Комбинации со стандартной терапией (КУДЕСНИК). Дизайн и результаты проспективного рандомизированного двойного слепого исследования КУДЕСНИК. Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(4):236–49. DOI:10.18087/rhfj.2016.4.2257

45. Mortensen SA, Rosenfeldt F, Kumar A, Dolliner P, Filipiak KJ, Pella D, и др. The Effect of Coenzyme Q10 on Morbidity and Mortality in Chronic Heart Failure. JACC: Heart Failure. 2014;2(6):641–9. DOI:10.1016/j.jchf.2014.06.008

46. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, и др. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction. New England Journal of Medicine. 2011;364(17):1607–16. DOI:10.1056/NEJMoa1100356

47. Bangalore S, Pursnani S, Kumar S, Bagos PG. Percutaneous Coronary Intervention Versus Optimal Medical Therapy for Prevention of Spontaneous Myocardial Infarction in Subjects With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation. 2013;127(7):769–81. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.131961

48. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, Nallamothu BK, Kent DM. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. The Lancet. 2009;373(9667):911–8. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60319-6

49. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, и др. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine. 2016;374(16):1511–20. DOI:10.1056/NEJMoa1602001

50. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, и др. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129–200. DOI:10.1093/eurheartj/ehw128

51. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, и др. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology.
    2014;63(22):e57–185. DOI:10.1016/j.jacc.2014.02.536

52. Latib А, Giannini А. Cardiac Interventions Today — The Next Frontier of Percutaneous Tricuspid Valve Repair. Cardiac Interventions Today. 2016;10(4):54–9.

53. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, и др. Long-Term Use of a Left Ventricular Assist Device for End-Stage Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2001;345(20):1435–43. DOI:10.1056/NEJMoa012175

54. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feldman D, и др. Advanced Heart Failure Treated with Continuous-Flow Left Ventricular Assist Device. New England Journal of Medicine. 2009;361(23):2241–51. DOI:10.1056/NEJMoa0909938

55. Estep JD, Starling RC, Horstmanshof DA, Milano CA, Selzman CH, Shah KB, и др. Risk Assessment and Comparative Effectiveness of Left Ventricular Assist Device and Medical Management in Ambulatory Heart Failure Patients. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(16):1747–61. DOI:10.1016/j.jacc.2015.07.075

56. Sipahi I, Chou JC, Hyden M, Rowland DY, Simon DI, Fang JC. Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: Meta-analysis of randomized controlled trials. American Heart Journal. 2012;163(2):260–267.e3. DOI:10.1016/j.ahj.2011.11.014

57. Cleland JG, Abraham WT, Linde C, Gold MR, Young JB, Claude Daubert J, и др. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. European Heart Journal. 2013;34(46):3547–56. DOI:10.1093/eurheartj/eht290

58. Kang S-H, Oh I-Y, Kang D-Y, Cha M-J, Cho Y, Choi E-K, и др. Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration: Systematic Review, Meta-analysis, and Meta-regression. Journal of Korean Medical Science. 2015;30(1):24. DOI:10.3346/jkms.2015.30.1.24

59. Birnie DH, Ha A, Higginson L, Sidhu K, Green M, Philippon F, и др. Impact of QRS Morphology and Duration on Outcomes After Cardiac Resynchronization Therapy: Results From the Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circulation: Heart Failure. 2013;6(6):1190–8. DOI:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.113.000380

60. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, и др. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio- ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. European Heart Journal. 2008;29(13):1644–52. DOI:10.1093/eurheartj/ehn133

61. Gasparini M, Leclercq C, Lunati M, Landolina M, Auricchio A, Santini M, и др. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. JACC: Heart Failure. 2013;1(6):500–7.DOI:10.1016/j.jchf.2013.06.003

62. Delnoy PPHM, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier ARR, Beukema WP, и др. Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm and Heart Failure. The American Journal of Cardiology. 2007;99(9):1252–7. DOI:10.1016/j.amjcard.2006.12.040

63. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, Birnie DH, Parkash R, Connolly SJ, и др. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Permanent Atrial Fibrillation: Results From the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circulation: Heart Failure. 2012;5(5):566–70. DOI:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.968867

64. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH, Beau SL, Greenberg SM, и др. Cardiac- Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes. New England Journal of Medicine. 2007;357(24):2461–71. DOI:10.1056/NEJMoa0706695

65. on behalf of the ESTEEM-CRT Investigators, Donahue T, Niazi I, Leon A, Stucky M, Herrmann K. Acute and Chronic Response to CRT in Narrow QRS Patients. Journal of Cardiovascular Translational Research. 2012;5(2):232–41. DOI:10.1007/s12265-011-9338-3

66. Thibault B, Harel F, Ducharme A, White M, Ellenbogen KA, Frasure-Smith N, и др. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart Failure and a QRS Complex <120 Milliseconds: The Evaluation of Resynchronization Therapy for Heart Failure (LESSER-EARTH) Trial. Circulation. 2013;127(8):873–81. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001239

67. Steffel J, Robertson M, Singh JP, Abraham WT, Bax JJ, Borer JS, и др. The effect of QRS duration on cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex: a subgroup analysis of the EchoCRT trial. European Heart Journal. 2015;36(30):1983–9. DOI:10.1093/eurheartj/ehv242

68. Connolly S. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. European Heart Journal. 2000;21(24):2071–8. DOI:10.1053/euhj.2000.2476

69. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, и др. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2002;346(12):877–83. DOI:10.1056/NEJMoa013474

70. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, и др. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2005;352(3):225–37. DOI:10.1056/NEJMoa043399

71. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, Baughman KL. Implantable Defibrillators for the Prevention of Mortality in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA. 2004;292(23):2874. DOI:10.1001/jama.292.23.2874

72. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, Chua TP, Clark AL, Webb-Peploe KM, и др. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. The Lancet. 1997;349(9058):1050–3.DOI:10.1016/S0140-6736(96)07015-8

73. Anker SD, Coats AJ. Cachexia in heart failure is bad for you. Eur Heart J. 1998;19(2):191–3.

74. Pasini E, Aquilani R, Gheorghiade M, Dioguardi FS. Malnutrition, muscle wasting and cachexia in chronic heart failure: the nutritional approach. Ital Heart J. 2003;4(4):232–5.

75. Heymsfield SB, Casper K. Congestive heart failure: clinical management by use of continuous nasoenteric feeding. Am J Clin Nutr. 1989;50(3):539–44.

76. Paccagnella A, Calò MA, Caenaro G, Salandin V, Jus P, Simini G, и др. Cardiac cachexia: preoperative and postoperative nutrition management. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18(5):409–16.

77. Шестопалов А. Е., Матраева Ю. С., Дьяков А. Ю., Кожемяка И. В., Кудряшов С. К., Чернов М. Ю. Нутритивная поддержка и коррекция метаболических нарушений у больных с ишемической болезнью сердца и дефицитом тощей массы тела при хирургической реваскуляризации миокарда. Сердечная недостаточность. 2001;2(3):108–12.

78. Арутюнов Г. П., Костюкевич О. И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–8.

79. Walsh CR, Larson MG, Evans JC, Djousse L, Ellison RC, Vasan RS, и др. Alcohol consumption and risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study. Ann Intern Med. 2002;136(3):181–91.

80. Abramson JL, Williams SA, Krumholz HM, Vaccarino V. Moderate alcohol consumption and risk of heart failure among older persons. JAMA. 2001;285(15):1971–7.

81. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, и др. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2016;375(13):1221–30. DOI:10.1056/NEJMoa1608029

82. Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation. 1989;79(2):324–9. DOI:10.1161/01.CIR.79.2.324

83. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. The American Journal of Medicine. 2004;116(10):693–706. DOI:10.1016/j.amjmed.2003.11.033

84. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328(7433):189–0. DOI:10.1136/bmj.37938.645220.EE

85. Isnard R, Pousset F, Trochu J-N, Chafirovskaı̈a O, Carayon A, Golmard J-L, и др. Prognostic value of neurohormonal activation and cardiopulmonary exercise testing in patients with chronic heart failure. The American Journal of Cardiology. 2000;86(4):417–21. DOI:10.1016/S0002- 9149(00)00957-7

86. Guazzi M, Adams V, Conraads V, Halle M, Mezzani A, Vanhees L, и др. Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations. Circulation. 2012;126(18):2261–74. DOI:10.1161/CIR.0b013e31826fb946

87. Арутюнов Г. П. Вопросы немедикаментозного лечения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2001;2(1):35–6.

88. Осипова И. В. «Свободный выбор нагрузки» физических тренировок – эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2001;2(4):176–80.

89. Оганов Р. Г., Кухарчук В. В., Арутюнов Г. П., Галявич А. С., Гуревич В. С., Дупляков Д. В., и др. Сохраняющиеся нарушения показателей липидного спектра у пациентов с дислипидемией, получающих статины, в реальной клинической практике в Российской Федерации (российская часть исследования DYSIS). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012;11(4):70–8.

90. Kjekshus J, Pedersen TR, Olsson AG, Faergeman O, Pyörälä K. The effects of simvastatin on the incidence of heart failure in patients with coronary heart disease. J Card Fail. 1997;3(4):249–54.

91. Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, Johnstone DE, Timmis G, Mitchell J, и др. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann Intern Med. 1998;129(9):681–9.

92. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339(19):1349–57. DOI:10.1056/NEJM199811053391902

93. The Norwegian Multicenter Study Group. Timolol-Induced Reduction in Mortality and Reinfarction in Patients Surviving Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 1981;304(14):801–7. DOI:10.1056/NEJM198104023041401

94. Chadda K, Goldstein S, Byington R, Curb JD. Effect of propranolol after acute myocardial infarction in patients with congestive heart failure. Circulation. 1986;73(3):503–10.

95. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, Basta L, Brown EJ, Cuddy TE, и др. Effect of Captopril on Mortality and Morbidity in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction: Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. New England Journal of Medicine. 1992;327(10):669–77. DOI:10.1056/NEJM199209033271001

96. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet. 1994;343(8906):1115–22.

97. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1995;345(8951):669–85.

98. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ, Rouleau J-L, Køber L, Maggioni AP, и др. Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both. New England Journal of Medicine. 2003;349(20):1893–906. DOI:10.1056/NEJMoa032292

99. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, и др. Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 2003;348(14):1309–21. DOI:10.1056/NEJMoa030207

100. Vantrimpont P, Rouleau JL, Wun C-C, Ciampi A, Klein M, Sussex B, и др. Additive Beneficial Effects of Beta-Blockers to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) Study fn1fn1This study was supported by a University-Industry grant from the Medical Research Council, Ottawa, Ontario, Canada and Bristol Myers Squibb, Montreal, Quebec, Canada. Journal of the American College of Cardiology. 1997;29(2):229–36. DOI:10.1016/S0735-1097(96)00489-5

101. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996;275(20):1557–62.

102. Мареев В. Ю., Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность и инсулиннезависимый сахарный диабет случайная связь или закономерность. Терапевтический архив. 2003;75(10):1–10.

103. Ильина А. В., Мареев В. Ю., Герасимова В. В., Джахангиров Т. Ш., Беленков Ю. Н. Эффективность терапии иАПФ фозиноприлом больных с ХСН в сочетании с СД 2 типа (по материалам исследования ФАСОН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2005;6(5):181–5.

104. Krumholz HM, Chen YT, Wang Y, Vaccarino V, Radford MJ, Horwitz RI. Predictors of readmission among elderly survivors of admission with heart failure. Am Heart J. 2000;139(1 Pt 1):72–7.

105. Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, Quinones MA, Pitt B, Stewart D, и др. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol. 1996;77(11):1017–20.

106. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703–13.

107. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The Effect of Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition on Diabetic Nephropathy. New England Journal of Medicine. 1993;329(20):1456–62. DOI:10.1056/NEJM199311113292004

108. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet. 2000;355(9200):253–9.

109. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving H-H, и др. Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Nephropathy. New England Journal of Medicine. 2001;345(12):861–9. DOI:10.1056/NEJMoa011161

110. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfeffer MA, Porush JG, Rouleau J-L, и др. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med. 2003;138(7):542–9.

111. Savard LA, Thompson DR, Clark AM. A meta-review of evidence on heart failure disease management programs: the challenges of describing and synthesizing evidence on complex interventions. Trials. 2011;12(1). DOI:10.1186/1745-6215-12-194

112. Мареев В. Ю., Беграмбекова Ю. Л., Даниелян М. О., Агеев Ф. Т., Гиляревский С. Р., Беленков Ю. Н., и др. Какие вопросы задаются и на какие вопросы способны ответить исследования по немедикаментозному лечению пациентов с сердечной недостаточностью. Уроки исследования ШАНС. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15(6):383–96.

113. Ekman I, Andersson B, Ehnfors M, Matejka G, Persson B, Fagerberg B. Feasibility of a nurse- monitored, outpatient-care programme for elderly patients with moderate-to-severe, chronic heart failure. Eur Heart J. 1998;19(8):1254–60.

114. Jaarsma T. Effects of education and support on self-care and resource utilization in patients with heart failure. European Heart Journal. 1999;20(9):673–82. DOI:10.1053/euhj.1998.1341

115. Blue L, Lang E, McMurray JJ, Davie AP, McDonagh TA, Murdoch DR, и др. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ. 2001;323(7315):715–8.

116. McDonald K, Ledwidge M, Cahill J, Quigley P, Maurer B, Travers B, и др. Heart failure management: Multidisciplinary care has intrinsic benefit above the optimization of medical care. Journal of Cardiac Failure. 2002;8(3):142–8. DOI:10.1054/jcaf.2002.124340

117. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, Mattera JA, Roumanis SA, Radford MJ, и др. Randomized trial of an education and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002;39(1):83–9.

118. Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged from acute hospital care. Arch Intern Med. 1998;158(10):1067–72.

119. Setoguchi S, Stevenson LW, Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure. American Heart Journal. 2007;154(2):260–6. DOI:10.1016/j.ahj.2007.01.041

120. Maggioni AP, Dahlström U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC, Drozdz J, и др. EURObservational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). European Journal of Heart Failure. 2013;15(7):808–17. DOI:10.1093/eurjhf/hft050

121. Мареев В. Ю., Арутюнов Г. П., Асташкин Е. И., Вёрткин А. Л., Глезер М. Г., Лопатин Ю. М., и др. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность. Согласованная позиция российских экспертов – 2014. Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15(5):321–36.

122. Арутюнов А. Г., Драгунов Д. О., Арутюнов Г. П., Рылова А. К., Пашкевич Д. Д., Витер К. В., и др. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. Кардиология. 2015;55(5):12–21.

123. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Marchena E, Futterman L, Kessler KM, и др. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care. Am J Med. 1991;90(3):353–9.

124. Wang CS. Does This Dyspneic Patient in the Emergency Department Have Congestive Heart Failure? JAMA. 2005;294(15):1944. DOI:10.1001/jama.294.15.1944

125. Sarasin FP. Acute dyspnea: what is the diagnostic role of B-type natriuretic peptide? Rev Med Suisse. 2005;1(29):1888–91.

126. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDonagh T, и др. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: Results of the UK natriuretic peptide study. European Journal of Heart Failure. 2005;7(4):537–41. DOI:10.1016/j.ejheart.2005.01.022

127. Martindale JL, Wakai A, Collins SP, Levy PD, Diercks D, Hiestand BC, и др. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Carpenter C, редактор. Academic Emergency Medicine. 2016;23(3):223–42. DOI:10.1111/acem.12878

128. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1977;39(2):137–45.

129. Nohria A, Mielniczuk LM, Warner Stevenson L. Evaluation and Monitoring of Patients with Acute Heart Failure Syndromes. The American Journal of Cardiology. 2005;96(6):32–40. DOI:10.1016/j.amjcard.2005.07.019

130. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJV. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart. 2010;96(7):533–8. DOI:10.1136/hrt.2009.175257

131. Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. Br Med J. 1976;1(6018):1121–3.

132. Vital FMR, Ladeira MT, Atallah AN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD005351. DOI:10.1002/14651858.CD005351.pub3

133. Park M, Sangean MC, Volpe M de S, Feltrim MIZ, Nozawa E, Leite PF, и др. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med. 2004;32(12):2407–15.

134. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, и др. Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2011;364(9):797–805. DOI:10.1056/NEJMoa1005419

135. Martens P, Nijst P, Mullens W. Current Approach to Decongestive Therapy in Acute Heart Failure. Current Heart Failure Reports. 2015;12(6):367–78. DOI:10.1007/s11897-015-0273-5

136. van Vliet A, Donker AJM, Nauta JJP, Verheugt FWA. Spironolactone in congestive heart failure refractory to high-dose loop diuretic and low-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor. The American Journal of Cardiology. 1993;71(3):A21–8. DOI:10.1016/0002-9149(93)90241-4

137. Butler J, Hernandez AF, Anstrom KJ, Kalogeropoulos A, Redfield MM, Konstam MA, и др. Rationale and Design of the ATHENA-HF Trial. JACC: Heart Failure. 2016;4(9):726–35. DOI:10.1016/j.jchf.2016.06.003

138. Knauf H, Mutschler E. Sequential nephron blockade breaks resistance to diuretics in edematous states. J Cardiovasc Pharmacol. 1997;29(3):367–72.

139. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, Givertz MM, O’Connor CM, Bull DA, и др. Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome. New England Journal of Medicine. 2012;367(24):2296–304. DOI:10.1056/NEJMoa1210357

140. Farag M, Shoaib A, Gorog DA. Nitrates for the Management of Acute Heart Failure Syndromes, A Systematic Review. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics. 2017;22(1):20–7. DOI:10.1177/1074248416644345

141. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB, и др. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;6(8):CD005151. DOI:10.1002/14651858.CD005151.pub2

142. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, и др. Randomised trial of high- dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. The Lancet. 1998;351(9100):389–93. DOI:10.1016/S0140-6736(97)08417-1

143. Teerlink JR, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Filippatos G, Greenberg BH, и др. Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet. 2013;381(9860):29–39. DOI:10.1016/S0140-6736(12)61855- 8

144. Belletti A, Castro ML, Silvetti S, Greco T, Biondi-Zoccai G, Pasin L, и др. The Effect of inotropes and vasopressors on mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Myles PS, редактор. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(5):656–75. DOI:10.1093/bja/aev284

145. Elkayam U, Tasissa G, Binanay C, Stevenson LW, Gheorghiade M, Warnica JW, и др. Use and impact of inotropes and vasodilator therapy in hospitalized patients with severe heart failure. American Heart Journal. 2007;153(1):98–104. DOI:10.1016/j.ahj.2006.09.005

146. Mebazaa A, Parissis J, Porcher R, Gayat E, Nikolaou M, Boas FV, и др. Short-term survival by treatment among patients hospitalized with acute heart failure: the global ALARM-HF registry using propensity scoring methods. Intensive Care Medicine. 2011;37(2):290–301. DOI:10.1007/s00134-010-2073-4

147. Kivikko M, Pollesello P, Tarvasmäki T, Sarapohja T, Nieminen MS, Harjola V-P. Effect of baseline characteristics on mortality in the SURVIVE trial on the effect of levosimendan vs dobutamine in acute heart failure: Sub-analysis of the Finnish patients. International Journal of Cardiology. 2016;215:26–31. DOI:10.1016/j.ijcard.2016.04.064

148. The Consensus Trial Study Group*. Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure. New England Journal of Medicine. 1987;316(23):1429–35. DOI:10.1056/NEJM198706043162301

149. Jondeau G, Neuder Y, Eicher J-C, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M, и др. B-CONVINCED: Beta- blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. European Heart Journal. 2009;30(18):2186–92. DOI:10.1093/eurheartj/ehp323

150. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJS, Katus HA, Krum H, и др. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation. 2002;106(17):2194–9.

151. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353(9146):9–13.

152. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353(9169):2001–7.

153. Borer JS, Bohm M, Ford I, Komajda M, Tavazzi L, Sendon JL, и др. Effect of ivabradine on recurrent hospitalization for worsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT Study. European Heart Journal. 2012;33(22):2813–20. DOI:10.1093/eurheartj/ehs259

154. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, Mathur VS, Wigneswaran JR, Wynne J. High Prevalence of Renal Dysfunction and Its Impact on Outcome in 118,465 Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure: A Report From the ADHERE Database. Journal of Cardiac Failure. 2007;13(6):422–30. DOI:10.1016/j.cardfail.2007.03.011

155. Campbell RC, Sui X, Filippatos G, Love TE, Wahle C, Sanders PW, и др. Association of chronic kidney disease with outcomes in chronic heart failure: a propensity-matched study. Nephrology Dialysis Transplantation. 2008;24(1):186–93. DOI:10.1093/ndt/gfn445

156. Hillege HL. Renal Function as a Predictor of Outcome in a Broad Spectrum of Patients With Heart Failure. Circulation. 2006;113(5):671–8. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.580506

157. Gigante A, Liberatori M, Gasperini ML, Sardo L, Di Mario F, Dorelli B, и др. Prevalence and Clinical Features of Patients with the Cardiorenal Syndrome Admitted to an Internal Medicine Ward. Cardiorenal Medicine. 2014;4(2):88–94. DOI:10.1159/000362566

158. Clementi A, Virzì GM, Goh CY, Cruz DN, Granata A, Vescovo G, и др. Cardiorenal Syndrome Type 4: A Review. Cardiorenal Medicine. 2013;3(1):63–70. DOI:10.1159/000350397

159. Damman K, Valente MAE, Voors AA, O’Connor CM, van Veldhuisen DJ, Hillege HL. Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. European Heart Journal. 2014;35(7):455–69. DOI:10.1093/eurheartj/eht386

160. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter. 2012;(2):1–138.

161. Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL, LeJemtel TH, Costanzo MR, Abraham WT, и др. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: Rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). American Heart Journal. 2005;149(2):209–16. DOI:10.1016/j.ahj.2004.08.005

162. Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, Albert NM, Gheorghiade M, Greenberg BH, и др. Characteristics, Treatments, and Outcomes of Patients With Preserved Systolic Function Hospitalized for Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2007;50(8):768–77. DOI:10.1016/j.jacc.2007.04.064

163. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):854–65.

164. Masoudi FA. Thiazolidinediones, Metformin, and Outcomes in Older Patients With Diabetes and Heart Failure: An Observational Study. Circulation. 2005;111(5):583–90. DOI:10.1161/01.CIR.0000154542.13412.B1

165. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and Risk of Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-analysis of Randomized Trials. JAMA. 2007;298(10):1180. DOI:10.1001/jama.298.10.1180

166. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, и др. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. New England Journal of Medicine. 2013;369(14):1317–26. DOI:10.1056/NEJMoa1307684

167. White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, и др. Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2013;369(14):1327–35. DOI:10.1056/NEJMoa1305889

168. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, и др. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2015;373(3):232–42. DOI:10.1056/NEJMoa1501352

169. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, Gerstein HC, Køber LV, и др. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. New England Journal of Medicine. 2015;373(23):2247–57. DOI:10.1056/NEJMoa1509225

170. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, и др. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2016;375(19):1834–44. DOI:10.1056/NEJMoa1607141

171. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, и др. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2117–28. DOI:10.1056/NEJMoa1504720

172. Sonesson C, Johansson PA, Johnsson E, Gause-Nilsson I. Cardiovascular effects of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes and different risk categories: a meta-analysis. Cardiovascular Diabetology. 2016;15(1). DOI:10.1186/s12933-016-0356-y

173. Authors/Task Force Members, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, и др. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). European Heart Journal. 2008;29(19):2388–442. DOI:10.1093/eurheartj/ehn309

174. Barzilay J. Risk and impact of incident glucose disorders in hypertensive older adults treated with an ace inhibitor, a diuretic, or a calcium channel blocker: a report from the allhat trial. American Journal of Hypertension. 2004;17(5):S1. DOI:10.1016/j.amjhyper.2004.03.002

175. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of Beta-Blockade on Mortality among High-Risk and Low-Risk Patients after Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 1998;339(8):489–97. DOI:10.1056/NEJM199808203390801

176. Heinemann L, Heise T, Ampudia J, Sawicki P, Sindelka G, Brunner G, и др. Four week administration of an ACE inhibitor and a cardioselective beta-blocker in healthy volunteers: no influence on insulin sensitivity. Eur J Clin Invest. 1995;25(8):595–600.

177. Giugliano D, Acampora R, Marfella R, De Rosa N, Ziccardi P, Ragone R, и др. Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol in non-insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997;126(12):955–9.

178. Мареев В. Ю., Даниелян М. О., Осмаловская Ю. Ф., Агеев Ф. Т., Серединина Е. М., Жубрина Е. С., и др. Небиволол против Метопролола: сравнительное рандомизированное Исследование у больных хронической сердечной недостаточностью (НЕМЕЗИДА–ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 14(2):63–74.

179. Torp-Pedersen C, Metra M, Charlesworth A, Spark P, Lukas MA, Poole-Wilson PA, и др. Effects of metoprolol and carvedilol on pre-existing and new onset diabetes in patients with chronic heart failure: data from the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET). Heart. 2007;93(8):968– 73. DOI:10.1136/hrt.2006.092379

180. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips RA, и др. Metabolic Effects of Carvedilol vs Metoprolol in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2004;292(18):2227. DOI:10.1001/jama.292.18.2227

181. Hawkins NM, Huang Z, Pieper KS, Solomon SD, Kober L, Velazquez EJ, и др. Chronic obstructive pulmonary disease is an independent predictor of death but not atherosclerotic events in patients with myocardial infarction: analysis of the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT). European Journal of Heart Failure. 2009;11(3):292–8. DOI:10.1093/eurjhf/hfp001

182. Apostolovic S, Jankovic-Tomasevic R, Salinger-Martinovic S, Djordjevic-Radojkovic D, Stanojevic D, Pavlovic M, и др. Frequency and significance of unrecognized chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Aging Clinical and Experimental Research. 2011;(5–6). DOI:10.3275/7291

183. Mentz RJ, Schulte PJ, Fleg JL, Fiuzat M, Kraus WE, Piña IL, и др. Clinical characteristics, response to exercise training, and outcomes in patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: Findings from Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing (HF-ACTION). American Heart Journal. 2013;165(2):193–9. DOI:10.1016/j.ahj.2012.10.029

184. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and Therapeutic Challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2007;49(2):171–80. DOI:10.1016/j.jacc.2006.08.046

185. Zeng Q, Jiang S. Update in diagnosis and therapy of coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Thorac Dis. 2012;4(3):310–5. DOI:10.3978/j.issn.2072- 1439.2012.01.09

186. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Терапевтический архив. 2013;85(8):43–8.

187. Mancini GBJ, Etminan M, Zhang B, Levesque LE, FitzGerald JM, Brophy JM. Reduction of Morbidity and Mortality by Statins, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, and Angiotensin Receptor Blockers in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2006;47(12):2554–60. DOI:10.1016/j.jacc.2006.04.039

188. Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJV, Restrepo MI, de Molina RM, Nakashima B, и др. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respiratory Research. 2009;10(1). DOI:10.1186/1465-9921-10-45

189. Федотов П. А., Ситникова М. Ю., Сафьянова Н. В., Шапорова Н. Л. Хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза и хроническая обструктивная болезнь легких: возможности комбинированной терапии, включающей небиволол. Клиницист. 2013;(3– 4):40–7.

190. Stefan MS, Rothberg MB, Priya A, Pekow PS, Au DH, Lindenauer PK. Association between β- blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations of chronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension. Thorax. 2012;67(11):977–84. DOI:10.1136/thoraxjnl-2012-201945

191. Etminan M, Jafari S, Carleton B, FitzGerald JM. Beta-blocker use and COPD mortality: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine. 2012;12(1). DOI:10.1186/1471-2466-12-48

192. Rutten FH. β-Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Archives of Internal Medicine. 2010;170(10):880–7. DOI:10.1001/archinternmed.2010.112

193. Du Q, Sun Y, Ding N, Lu L, Chen Y. Beta-Blockers Reduced the Risk of Mortality and Exacerbation in Patients with COPD: A Meta-Analysis of Observational Studies. Chalmers JD, редактор. PLoS ONE. 2014;9(11):e113048. DOI:10.1371/journal.pone.0113048

194. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2006;48(8):1527–37. DOI:10.1016/j.jacc.2006.06.055

195. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б., Вейн А. М., Дробижев М. Ю., Шальнова С. А., и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004;44(1):48.

196. Беграмбекова Ю. Л., Дробижев М. Ю., Мареев В. Ю., Кикта С. В. Можно ли сказать что‑то новое о депрессиях у больных хронической сердечной недостаточностью? Журнал Сердечная Недостаточность. 2015;16(6):360–7. DOI:10.18087/rhfj.2015.6.2161

197. Васюк Ю. А., Довженко Т. В. Хроническая сердечная недостаточность и расстройства депрессивного спектра. Журнал Сердечная Недостаточность. 2009;10(6):342–8.

198. Pihl E, Jacobsson A, Fridlund B, Strömberg A, Måtensson J. Depression and health-related quality of life in elderly patients suffering from heart failure and their spouses: a comparative study. European Journal of Heart Failure. 2005;7(4):583–9. DOI:10.1016/j.ejheart.2004.07.016

199. Sullivan M, Simon G, Spertus J, Russo J. Depression-related costs in heart failure care. Arch Intern Med. 2002;162(16):1860–6.

200. Katon W, Lin EHB, Kroenke K. The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness. General Hospital Psychiatry. 2007;29(2):147–55. DOI:10.1016/j.genhosppsych.2006.11.005

201. Дробижев М. Ю., Беграмбекова Ю. Л., Мареев В. Ю., Кикта С. В. Влияние депрессии и тревоги на клинические исходы у больных ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(2):91–8. DOI:10.18087/rhfj.2016.2.2206

202. DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med. 2000;160(14):2101–7.

203. Lahlou-Laforêt K, Ledru F, Niarra R, Consoli SM. Validity of Beck Depression Inventory for the assessment of depressive mood in chronic heart failure patients. Journal of Affective Disorders. 2015;184:256–60. DOI:10.1016/j.jad.2015.05.056

204. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res. 2002;52(2):69–77.

205. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361–70.

206. Андрющенко А. В., Дробижев М. Ю., Добровольский А. В. Сравнительная оценка шкал CES- D, BDI и HADS (d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журнал неврологии и психиатрии им СС Корсакова. 2003;(5):11–8.

207. Gelbrich G, Störk S, Kreißl-Kemmer S, Faller H, Prettin C, Heuschmann PU, и др. Effects of structured heart failure disease management on mortality and morbidity depend on patients’ mood: results from the Interdisciplinary Network for Heart Failure Study: Effects of structured HF management depend on patients’ mood. European Journal of Heart Failure. 2014;16(10):1133– 41. DOI:10.1002/ejhf.150

208. de la Porte PWFB-A, Lok DJA, van Veldhuisen DJ, van Wijngaarden J, Cornel JH, Zuithoff NPA, и др. Added value of a physician-and-nurse-directed heart failure clinic: results from the Deventer– Alkmaar heart failure study. Heart. 2007;93(7):819–25. DOI:10.1136/hrt.2006.095810

209. Clark AM, Thompson DR. The future of management programmes for heart failure. The Lancet. 2008;372(9641):784–6. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61317-3

210. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Банщиков Г. Т., Волкова Е. Г., Гиляревский С. Р., Донова И. Г., и др. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «ШАНС». Журнал Сердечная Недостаточность. 2007;8(3):112–6.

211. Беграмбекова Ю. Л., Мареев В. Ю., Дробижев М. Ю. Школы для пациентов с сердечной недостаточностью. Есть ли ШАНС повлиять на депрессию и тревогу? Вторичный (Post-hoc) анализ исследования ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных Сердечной недостаточностью). Журнал Сердечная Недостаточность. 2016;17(6):433–42. DOI:10.18087/rhfj.2016.6.2281

212. Dekker RL. Cognitive Therapy for Depression in Patients with Heart Failure: A Critical Review. Heart Failure Clinics. 2011;7(1):127–41. DOI:10.1016/j.hfc.2010.10.001

213. Tu R-H, Zeng Z-Y, Zhong G-Q, Wu W-F, Lu Y-J, Bo Z-D, и др. Effects of exercise training on depression in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Effects of exercise training on depression in HF: a systematic review. European Journal of Heart Failure. 2014;16(7):749–57. DOI:10.1002/ejhf.101

214. Blumenthal JA, Babyak MA, O’Connor C, Keteyian S, Landzberg J, Howlett J, и др. Effects of Exercise Training on Depressive Symptoms in Patients With Chronic Heart Failure: The HF-ACTION Randomized Trial. JAMA. 2012;308(5):465–74. DOI:10.1001/jama.2012.8720

215. Glassman AH. Cardiovascular Effects of Tricyclic Antidepressants. Annual Review of Medicine. 1984;35(1):503–11. DOI:10.1146/annurev.me.35.020184.002443

216. O’Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, Silva SG, Cuffe MS, Callwood DD, и др. Safety and Efficacy of Sertraline for Depression in Patients With Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2010;56(9):692–9. DOI:10.1016/j.jacc.2010.03.068

217. Angermann CE, Gelbrich G, Störk S, Gunold H, Edelmann F, Wachter R, и др. Effect of Escitalopram on All-Cause Mortality and Hospitalization in Patients With Heart Failure and Depression: The MOOD-HF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(24):2683. DOI:10.1001/jama.2016.7635

218. Faller H, Störk S, Gelbrich G, Schowalter M, Ertl G, Angermann CE. Depressive symptoms in heart failure: Independent prognostic factor or marker of functional status? Journal of Psychosomatic Research. 2015;78(6):569–72. DOI:10.1016/j.jpsychores.2015.02.015

219. Goldberg RJ, Capone RJ, Hunt JD. Cardiac complications following tricyclic antidepressant overdose. Issues for monitoring policy. JAMA. 1985;254(13):1772–5.

220. Pacher P, Ungvari Z, Nanasi PP, Furst S, Kecskemeti V. Speculations on difference between tricyclic and selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants on their cardiac effects. Is there any? Curr Med Chem. 1999;6(6):469–80.

221. Burris KD, Molski TF, Xu C, Ryan E, Tottori K, Kikuchi T, и др. Aripiprazole, a novel antipsychotic, is a high-affinity partial agonist at human dopamine D2 receptors. J Pharmacol Exp Ther. 2002;302(1):381–9.

222. Jordan S, Koprivica V, Chen R, Tottori K, Kikuchi T, Altar CA. The antipsychotic aripiprazole is a potent, partial agonist at the human 5-HT1A receptor. Eur J Pharmacol. 2002;441(3):137–40.

223. Taylor DM. Aripiprazole: a review of its pharmacology and clinical use. Int J Clin Pract. 2003;57(1):49–54.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – болезнь, для которой характерна неспособность сердца к перекачиванию определенного объема крови, достаточного для обеспечения организма кислородом. ХСН может быть вызвана многими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, к наиболее распространенным из которых относят ишемическую болезнь сердца, гипертонию, эндокардит и ревматоидные пороки сердца. Ослабление сердечной мышцы приводит к невозможности нормального перекачивания крови, в результате чего постепенно уменьшается количество крови, выбрасываемой в сосуды.

Развитие сердечной недостаточности происходит постепенно, на ранних этапах заболевание может проявляться только при физических нагрузках, затем начинает ощущаться и в покое.

Возникновение характерных симптомов в состоянии покоя сигнализирует о том, что болезнь перешла в тяжелую стадию. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности грозит значительным ухудшением состояния больного, снижением его работоспособности и даже инвалидизацией. Может отмечаться развитие хронической печеночной и почечной недостаточности, тромбов, инсультов.

Проведение своевременной комплексной диагностики и грамотного лечения обеспечивают замедление развития ХСН и предотвращение опасных осложнений этого тяжелого заболевания.

Для того чтобы стабилизировать состояние, больному с диагнозом «острая и хроническая сердечная недостаточность» необходимо придерживаться правильного образа жизни: нормализовать свой вес, соблюдать низкосолевую диету, ограничить физические и эмоциональные нагрузки.

Хроническая сердечная недостаточность: классификация

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно, проходя определенные стадии.

Хроническая сердечная недостаточность – стадии с характерными симптомами:

• первая стадия – ограничения физической активности у больного отсутствуют: при обычных нагрузках не возникает слабость (дурнота), сердцебиение, одышка или ангинозные боли;
• вторая стадия – физические нагрузки умеренно ограничены: комфортное состояние у больного отмечается в покое, обычные физические нагрузки могут провоцировать появление слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей;
• третья стадия – физические нагрузки выражены ограничены: комфортное состояние у больного отмечается исключительно в состоянии покоя. При выполнении физических нагрузок появляется слабость (дурнота), сердцебиение, одышка или ангинозные боли;
• на четвертой степени хронической сердечной недостаточности выполнение любых нагрузок неизменно сопровождается дискомфортом. Синдром хронической сердечной недостаточности появляется также в состоянии покоя. Даже при минимальных нагрузках нарастают дискомфортные ощущения.

ХСН классификация включает в себя различные виды заболевания, подразделяющиеся в зависимости от формы (острая и хроническая сердечная недостаточность), локализации (левожелудочковая, правожелудочковая и смешанная сердечная недостаточность), происхождения (миокардиальная, перегрузочная или комбинированная хроническая сердечная недостаточность). В таблицах, которыми пользуется лечащий врач, представлена вся информация о заболевании, его стадиях и характерных симптомах.

Хроническая сердечная недостаточность: патогенез

Основные причины хронической сердечной недостаточности: повреждение сердечной мышцы или нарушение её способности к перекачиванию необходимого количества крови по сосудам, что может возникать у пациентов, страдающих следующими патологиями:

• артериальной гипертонией – повышенным артериальным давлением;
• ИБС (ишемической болезнью сердца);
• пороками сердца.

Развитие ХСН у женщин чаще всего обусловлено артериальной гипертонией. У мужчин же хроническая сердечная недостаточность возникает, как правило, как следствие ишемической болезни сердца.

Кроме того, хроническая сердечная недостаточность может развиваться вследствие наличия следующих заболеваний и зависимостей:

• сахарного диабета;
• аритмии (нарушения ритма сердца);
• кардиомиопатий;
• миокардитов;
• алкоголизма и табакокурения.

ХСН: симптомы

Клиника ХСН достаточно разнообразна и зависит от тяжести и длительности её течения. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет. Отсутствие лечения грозит серьезным ухудшением состояния больного.

Чаще всего хроническая сердечная недостаточность проявляется следующими симптомами:

• одышкой при физических нагрузках, при переходе больного в лежачее положение, а позже и в состоянии покоя;
• головокружением, усталостью и слабостью;
• тошнотой и отсутствием аппетита;
• отеками нижних конечностей;
• развитием асцита (скоплением жидкости в брюшной полости);
• увеличением веса на фоне отечности;
• быстрым или нерегулярным сердцебиением;
• сухим кашлем с выделением розоватой мокроты;
• снижением интеллекта и внимания.

Хроническая сердечная недостаточность: группа риска

Нижеперечисленные факторы риска или хотя бы один из них могут провоцировать развитие ХСН. При сочетании нескольких факторов вероятность возникновения хронической сердечной недостаточности повышается в разы.

Группу риска по развитию ХСН составляют больные, страдающие следующими заболеваниями:

• ишемическая болезнь сердца;
• инфаркт миокарда в анамнезе;
• повышенное артериальное давление;
• нарушение ритма сердца;
• сахарный диабет;
• врожденный порок сердца;
• частые вирусные заболевания;
• хроническая почечная недостаточность;
• алкогольная зависимость.

Беременность при хронической сердечной недостаточности: прогрессирование заболевания

Организму беременной женщины приходится преодолевать достаточно серьезные нагрузки, в том числе и на сердце. Вследствие внутриутробного роста и развития плода сердечная мышца должна справляться с циркуляцией увеличившегося объема крови.

У женщин, страдающих определенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, данная функция сердца часто нарушается, что приводит к развитию ХСН. Степени сердечной недостаточности проявляются по-разному, однако при появлении даже малейших дискомфортных ощущений беременным женщинам следует немедленно проинформировать об этом лечащего врача.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

При постановке диагноза ХСН врачи Юсуповской больницы учитывают данные об истории болезни, характерные симптомы и результаты физикального осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.

К лабораторным исследованиям относят следующие анализы:

• общий анализ крови – как правило, изменения отсутствуют. Иногда определяется наличие умеренно выраженной анемии;
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – повышение СОЭ отмечается при ревматическом поражении сердца либо инфекционном эндокардите, следствием которых стало развитие сердечной недостаточности;
• общий анализ мочи – проводится для диагностики осложнений со стороны почек и исключения почечного происхождения отеков. Чаще всего возможным проявлением ХСН является повышение уровня белка в моче;
• исследование общего белка и белковых фракций – при ХСН их показатели снижаются, что связано с перераспределением в отечную жидкость;
• уровень глюкозы в крови – важно для того, чтобы исключить такой фактор риска ХСН, как сахарный диабет;
• показатели холестерола, липопротеинов низкой и высокой плотности – доказано наличие четкой взаимосвязи между высокими показателями холестерина и атеросклерозом, гипертонией, ишемической болезнью сердца; Повышенный уровень липопротеинов и холестерина при ХСН может свидетельствовать о более тяжелом течении болезни;
• уровень натрия и калия в крови – отеки, возникающие у больных с ХСН, являются причиной существенного снижения уровня этих микроэлементов. Контролировать состав крови особенно важно при приеме препаратов мочегонного действия, а также в случаях, если у больного хроническая сердечная и почечная недостаточность;
• исследование уровня мозгового натрийуретического пропептида – белка, образование которого в сердечной мышце связано с её избыточным растяжением и перегрузкой. Его циркуляция в крови довольно длительная, поэтому лабораторное исследование с легкостью может определить его уровень. При увеличении сердечной перегрузки активизируется секреция пропептида. Поэтому его показатели важны для определения тяжести ХСН.

Дополнительно назначается проведение инструментальных исследований, объем которых определяет лечащий врач:

• обзорной рентгенографии грудной клетки – для оценки положения и размеров сердца, исключения или подтверждения сопутствующих изменений в легких (если у больного заподозрена хроническая легочно-сердечная недостаточность);
• электрокардиографии (ЭКГ) – для определения нарушений сердечного ритма и последствий инфаркта миокарда, перенесенного ранее;
• эхокардиографии – для дифференцировки систолической и диастолической сердечной недостаточности, оценки деятельности всех отделов сердца, его размеров, толщины сердечной мышцы и её клапанов;
• нагрузочных проб – позволяют изучить реакцию сердечной мышцы на повышение физической нагрузки;
• коронарокардиографии – суть данного рентгеновского исследования состоит во введении специального контрастного вещества через катетер непосредственно в сосуды сердца, благодаря чему можно диагностировать ишемическую болезнь сердца;
• чреспищеводной эхокардиографии – ультразвукового исследования сердца с размещением датчика в пищеводе. Может применяться, если обычная кардиография не дает достаточно четкого изображения, а также помогает выявить тромбы в право предсердечной полости у пациентов с мерцательной аритмией;
• стресс-эхокардиографии – ультразвукового исследования сердца в состоянии покоя и после физических нагрузок либо после применения лекарственных средств с эффектом, подобным выполнению нагрузок. Исследование позволяет оценить резервные возможности сердца и выявить участки жизнеспособной сердечной мышцы;
• спиральной компьютерной томографии – в ходе процедуры выполняются рентгеновские снимки на разной глубине, что в сочетании с МРТ обеспечивает получение точного изображения сердца;
• эндомиокардиальной биопсии – в ходе диагностической процедуры производят забор тканей мышцы и внутренней оболочки сердца для гистологического исследования, что позволяет уточнить причину заболевания в сложных случаях.

Кроме того, пациентам Юсуповской больницы назначаются консультации терапевтов, кардиохирургов.

Хроническая сердечная недостаточность: лечение, препараты

ХСН представляет собой болезнь, при которой больным необходимо постоянно принимать лекарственные препараты. При хронической сердечной недостаточности применяют препараты, которые способствуют замедлению прогрессирования процесса и улучшению состояния больного. Отдельным пациентам с ХСН лечение требует применения хирургического вмешательства.

Лекарства при хронической недостаточности бывают основными, вспомогательными и дополнительными.

К основным препаратам относят ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), антагонисты рецепторов к ангиотензину, бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот, сердечные гликозиды. Сердечный гликозид для лечения хронической сердечной недостаточности применяется, чаще всего, пациентам с мерцательной аритмией.

Вспомогательные препараты при хронической сердечной недостаточности применяются в особых клинических ситуациях с осложнением течения ХСН. К ним относятся нитраты, антагонисты кальция, антиаритмические препараты, дезагреганты, негликозидные инотропные стимуляторы.

Дополнительные лекарства при хронической недостаточности: статины, непрямые антикоагулянты.

Для пациентов с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» клинические рекомендации врачей касаются не только приема медикаментов, но и пересмотра образа жизни в целом:

• необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя;
• привести в норму свой вес;
• соблюдать бессолевую диету. Питание при ХСН должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество белков и витаминов;
• больше гулять на свежем воздухе.

Хроническая сердечная недостаточность: рекомендации по профилактике

Профилактика хронической сердечной недостаточности базируется на основных принципах, которых должен придерживаться каждый человек, особенно после 40-45 лет:

• регулярно заниматься физической активностью;
• контролировать артериальное давление;
• вести образ жизни, который препятствует развитию ИБС;
• нормализовать обмен веществ (снизить избыточный вес, контролировать уровень холестерина, ограничить употребление соли);
• отказаться от частого употребления кофе, алкогольных напитков, бросить курить.

Благодаря четкому и последовательному выполнению вышеперечисленных рекомендаций можно добиться значительного замедления патологического процесса и улучшения качества жизни больного.

Диагностику и лечение ХСН в Москве предлагает клиника терапии Юсуповской больницы – ведущий многопрофильный центр, оснащенный новейшим оборудованием. Применение инновационных методик и огромный опыт команды специалистов клиники – терапевтов, кардиологов, диагностов, позволяют добиться впечатляющих результатов лечения хронической сердечной недостаточности. Каждому пациенту Юсуповской больницы обеспечивается профессиональный сестринский уход. При хронической сердечной недостаточности необходимо не только медикаментозное лечение, но и пересмотр рациона питания, с чем помогают справиться наши квалифицированные специалисты-диетологи, которые разрабатывают специальную схему питания для каждого пациента с ХСН.

Наше сердце подобно насосу, качающему кровь и поставляющему кислород и питательные вещества во все отделы организма. Нарушение способности сердца перекачивать кровь приводит к ее застою и влечет за собой развитиесердечной недостаточности. Плохое снабжение кровью ставит под удар и другие органы и ткани.

По распространенности сердечная недостаточность соперничает с самыми известными инфекционными заболеваниями.

По статистике, во всей Европе сердечной недостаточностью страдают около 28 миллионов человек. В нашей стране число больных этим недугом превышает 9 миллионов (более 25% из них моложе 60 лет)! При этом умирают от него россияне в 10 раз чаще, чем от инфаркта миокарда.

Виды сердечной недостаточности

Существует несколько классификаций этой болезни.

Классификация по типу течения:

Острая сердечная недостаточность (ОСН). Развивается стремительно (процесс может занимать как часы, так и минуты) на фоне инфаркта миокарда, миокардита, тяжелых аритмий и других острых состояний.

Недуг проявляется кардиогенным шоком, отеком легких, сердечной астмой. Любое проявление острой сердечной недостаточности является опасным для жизни и может окончиться летально.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Развитие болезни идет постепенно — недели и месяцы, иногда годы. Причиной ХСН могут стать ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, аритмии и блокады сердца, артериальная гипертония, пороки сердца, анемия и др.

Хроническую сердечную недостаточность, в свою очередь, делят на 4 подвида:

• Общее состояние практически в норме, однако при значительных физических усилиях появляются одышка и усиленное сердцебиение (чего ранее у человека не было).
• Физическая активность частично снижается. При средних нагрузках (вроде быстрой ходьбы, подъема по лестнице) появляются одышка, неприятные ощущения в груди, другие начальные признаки ХСН.
• Одышка и быстрая утомляемость появляется даже при слабых физических усилиях (ходьба, завязывание шнурков), однако в покое состояние стабилизируется.
• Признаки сердечной недостаточности проявляются ярко даже в состоянии покоя.

Классификация по локализации патологического состояния:

• левожелудочковая сердечная недостаточность — происходит застой крови в малом круге кровообращения (в легких);
• правожелудочковая СН — застой крови в большом круге кровообращения (отеки ног, гидроторакс, асцит);
• смешанная (тотальная) сердечная недостаточность — единовременный застойный процесс в обоих кругах кровообращения.

Классификация сердечной недостаточности по происхождению:

• миокардиальная сердечная недостаточность (возникает при патологических изменениях миокарда);
• перегрузочная СН (развивается при перегрузке сердца, например при пороках сердца);
• комбинированная СН.

Также выделяют систолическую (нарушение сократительной функции сердца) и диастолическую (нарушение расслабления миокарда) сердечную недостаточность.

Симптомы сердечной недостаточности

Общие признаки сердечной недостаточности любого вида:

• затрудненное дыхание, одышка, удушье;
• повышенная утомляемость, снижение физической активности;
• отеки при сердечной недостаточности (в том числе, внутренних органов);
• увеличение массы тела из-за задержки жидкости.

Что касается других симптомов сердечной недостаточности, проявления могут разниться в зависимости от того, в каком желудочке сердца развивается патология.

Для левожелудочковой острой сердечной недостаточности (в связи с застоем крови в малом круге кровообращения) типичны:

• Сердечная астма — приступ удушья происходит ночью или после физического усилия. Возникает ощущение острой нехватки воздуха, одышка быстро нарастает до удушья. Больной дышит ртом, чтобы обеспечить больший приток воздуха.
• Ортопноэ — больной вынужден принимать сидячее положение, при котором улучшается отток крови из сосудов легких.
• Кашель — сначала сухой, далее с выделением розоватой мокроты, пены.
• Отек легких — появляются влажные хрипы, клокочущее затрудненное дыхание, пена изо рта.

Характерные признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности вызваны застоем крови в венах большого круга кровообращения:

• Вздутие шейных вен (связано с затруднением притока крови к сердцу, усиливается при вдохе);
• учащенное сердцебиение (сопровождается одышкой);
• отеки (из-за замедления кровообращения происходит задержка жидкости);
• понижение артериального давления.

Доврачебная помощь при сердечной недостаточности (ОСН)

Необходимо вызвать скорую, усадить больного, обязательно опустив его ноги. Обеспечить приток свежего воздуха. Если человек в сознании, разговаривать с ним, стараться успокоить. При возможности опустить конечности больного в теплую воду, чтобы снизить приток крови к сердцу. Измерить АД: при повышенных цифрах дать таблетку нитроглицерина под язык.

Признаки хронической сердечной недостаточности:

• Одышка — при физических усилиях, а при длительном течении заболевания — и в покое.
• Неспособность к физическим нагрузкам — сердце не может обеспечить необходимый для активных действий приток крови. Появляются одышка, слабость.
• Цианоз — из-за недостатка кислорода в крови кожные покровы синеют. Наиболее характерен цианоз на губах, кончиках пальцев, кайме ушных раковин (акроцианоз).
• Отеки — первыми при ХСН возникают отеки конечностей. Затем лишняя жидкость начинает скапливаться в полостях: плевральной, брюшной. Со временем отеки при сердечной недостаточности и другие застойные явления приводят к патологическим изменениям в легких, печени, почках.

Причины сердечной недостаточности

К этому недугу могут привести самые разные заболевания, однако чаще его развитию способствуют:

• ишемическая болезнь сердца;
• артериальная гипертония;
• пороки сердца;
• инфаркт миокарда;
• миокардит;
• кардиомиопатия (в том числе и алкогольная);
• аритмии;
• заболевания щитовидной железы;
• сахарный диабет.

К факторам риска развития сердечной недостаточности относят курение, употребление алкоголя или наркотиков, прием некоторых лекарственных препаратов, лишний вес.

Диагностика сердечной недостаточности

При диагностировании недуга крайне важно выявить подлинную причину его развития — только тогда лечение может быть максимально успешным.

После сбора анамнеза и физикального обследования врачом-кардиологом могут быть назначены:

• общий клинический, биохимический анализы крови, мочи;
• электрокардиография (в покое);
• УЗИ сердца (Эхокардиография);
• рентгенография органов грудной клетки;
• коронарная ангиография;
• холтеровское мониторирование ЭКГ и другие исследования.

Профилактика и лечение сердечной недостаточности

Основная профилактика сердечной недостаточности состоит в предотвращении (контроль АД, диета, физическая активность, поддержание оптимального веса), раннем выявлении и адекватной терапии провоцирующих ее развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

В лечении сердечной недостаточности применяется комплексный подход.

Фармакотерапия включает в себя назначение препаратов для снижения АД, ингибиторов АПФ, диуретиков, бета блокаторов, сердечных гликозидов и т.д.

Немедикаментозная терапия: щадящая лечебная физкультура, сбалансированное питание с ограничением поваренной соли и жидкости, избегание стрессов и перегрузок.

При длительной и тяжелой сердечной недостаточности может потребоваться хирургическое лечение:

• коронарное шунтирование (восстановление кровотока в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с использованием сосудистых протезов);
• ангиопластика (механическое расширение суженного просвета коронарной артерии с помощью специальных устройств);
• хирургия клапанов сердца (использование механического или биологического протеза для реконструкции или полной замены дефектного сердечного клапана);
• имплантация ресинхронизирующих устройств (вживление специальных приборов, которые помогают работать сердцу в правильном режиме);
• имплантация аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственных желудочков сердца);
• трансплантация сердца и другие кардиохирургические операции.

В клинике «МедикСити» вы можете пройти полную диагностику организма и получить необходимую медицинскую помощь. Наши высокопрофессиональные кардиологи знают все о лечении сердечной недостаточности и других заболеваний сердца и сосудов. Приходите в «МедикСити», чтобы проверить работу сердца и устранить все «неполадки» на самых ранних этапах!

• Захаров Станислав Юрьевич

  Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

  Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Сердечная недостаточность связана со снижением функции сердца. Сердечная мышца не может выработать энергию, необходимую для прокачки необходимого количества крови по всему организму.

Только в России около 7 миллионов человек страдают сердечной недостаточностью. У людей старше 70 лет страдает каждый четвертый человек, причем мужчины, как правило, поражаются в значительно более молодом возрасте, чем женщины. Риск для мужчин примерно в полтора раза выше, чем для женщин. В России болезни системы кровообращения являются самой распространенной причиной смерти.

• Что такое сердечная недостаточность?
• Что вызывает сердечную недостаточность?
• Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?
  • Левосторонняя сердечная недостаточность
  • Правосторонняя сердечная недостаточность
  • Глобальная сердечная недостаточность
  • Систолическая сердечная недостаточность
  • Диастолическая сердечная недостаточность
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Острая сердечная недостаточность
• На какие классы делится сердечная недостаточность?
• Как диагностируется сердечная недостаточность?
• Как лечится сердечная недостаточность?
• Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?

Что такое сердечная недостаточность?

Со здоровым сердцем богатая кислородом кровь из левого желудочка перекачивается через тело к органам, обеспечивая их кислородом и питательными веществами. После снабжения органов кровь с низким содержанием кислорода возвращается из организма в правую часть сердца, откуда она транспортируется в легкие. В легких кровь обогащается кислородом, так что она снова может перекачиваться по всему телу через левый желудочек.

Сердечная недостаточность – это ослабление насосной функции сердца. Как правило, поражается либо правая сторона сердца (правосторонняя сердечная недостаточность), либо левая сторона сердца (левосторонняя сердечная недостаточность). При прогрессирующей сердечной недостаточности могут быть затронуты обе стороны сердца (глобальная сердечная недостаточность). Сердечная недостаточность также может быть хронической или острой по своей природе. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще острой сердечной недостаточности, которая возникает внезапно и неожиданно. Острая сердечная недостаточность может возникнуть внезапно на фоне острой сердечно-сосудистой катастрофы и/или декомпенсации сердечной недостаточности.

Что вызывает сердечную недостаточность?

Сердечная недостаточность вызвана болезнями, которые затрагивают или повреждают сердечную мышцу. Наиболее распространенной причиной хронической сердечной недостаточности является заболевание коронарной артерии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вызывается сужением коронарных сосудов (коронарных артерий), чаще всего из-за атеросклероза. Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают сердце кислородом и другими важными питательными веществами. Прогрессирующее сужение (также называемое стенозом) артерий приводит к нарушениям кровообращения сердечной мышцы. ИБС часто диагнастируется, когда присутствует стенокардия (боль и напряжение в груди), но в остальном она остается незамеченной.

Инфаркт происходит из-за уменьшения циркуляции крови, богатой кислородом, к сердечной мышце, что приводит к необратимой гибели ткани. Это повреждение влияет на насосную функцию сердца, приводя к сердечной недостаточности. Большая часть пациентов также страдает от высокого кровяного давления, что дополнительно усугубляет ситуацию.

Высокое кровяное давление (гипертония) является единственной причиной сердечной недостаточности у почти 20% людей, что делает его второй наиболее распространенной причиной этого заболевания. Высокое кровяное давление заставляет сердце постоянно работать сильнее. Сердце не может работать под дополнительной нагрузкой в течение длительного периода времени, и поэтому деградирует.

Подобный эффект может быть вызван проблемой с сердечным клапаном. При суженных или протекающих аортальных клапанах сердце должно работать сильнее или биться чаще, что также ведет к увеличению нагрузки.

Брадикардия – нарушения сердечного ритма при котором снижена частота сердечных сокращений также может быть причиной сердечной недостаточности, поскольку циркулирует слишком мало крови. Слишком быстрое сердцебиение (тахикардия) связано с уменьшением ударного объема и, следовательно, может также привести к сердечной недостаточности.

Наследственные заболевания сердца, беременность, аутоиммунные расстройства, алкоголь, наркотики или злоупотребление медикаментами, гиперактивность щитовидной железы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет) могут быть причинами сердечной недостаточности.

Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?

Каждый тип сердечной недостаточности имеет разные симптомы, и симптомы могут различаться по интенсивности. Тем не менее, основным симптомом сердечной недостаточности является затруднение дыхания при физической нагрузке или в покое. Предупреждающие признаки могут включать потоотделение при легкой физической нагрузке, неспособность лежать ровно, стеснение в груди или наличие отечности ног.

Левосторонняя сердечная недостаточность

Левая сторона сердца отвечает за перекачку богатой кислородом крови по всему телу к органам. При левосторонней сердечной недостаточности насосная функция левого желудочка ограничена, что приводит к недостаточному количеству крови, обогащенной кислородом, для прокачки по всему организму. Вместо этого кровь остается в легочной циркуляции, что может привести к образованию жидкости в легких (отек легких), затрудненному дыханию, раздражению горла, «дребезжащему» звуку при дыхании, слабости или головокружению.

Это чаще всего вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС), высоким кровяным давлением или сердечным приступом и реже – нарушением сердечной мышцы или сердечных клапанов.

Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться остро или развиваться со временем. Обычно впервые замечают по одышке от физической активности. При тяжелом состоянии это может даже привести к гипотонии (низкому кровяному давлению) в состоянии покоя.

Правосторонняя сердечная недостаточность

Правая сторона сердца отвечает за возврат крови с низким содержанием кислорода обратно в легкие. При правосторонней сердечной недостаточности правый желудочек не работает должным образом. Это вызывает повышенное давление в венах, вытесняя жидкость в окружающие ткани. Это приводит к отекам, особенно в ступнях, пальцах ног, лодыжках и голенях. Это также может привести к острой необходимости мочиться ночью, когда почки получают лучшее кровообращение.

Причиной чаще всего является острое или хроническое увеличение сопротивления легочного кровообращения. Обусловлено ​​легочными заболеваниями, такими как легочная эмболия, астма, выраженная эмфизема, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ, чаще всего вследствие употребления табака) или левосторонней сердечной недостаточностью. Редкие причины включают проблемы с сердечным клапаном или заболевания сердечной мышцы.

Глобальная сердечная недостаточность

Когда поражены как левая, так и правая стороны сердца, это называется глобальной сердечной недостаточностью. Присутствуют симптомы левой и правой сердечной недостаточности.

Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность

Систолическая сердечная недостаточность связана с потерей нормального функционирования клеток сердечной мышцы или внешних нарушений насосной функции. Кровь попадает в легкие, а органы не получают достаточного количества кислорода.

При диастолической сердечной недостаточности теряется эластичность желудочка, из-за чего он не расслабляется и не наполняется соответствующим образом. Одной из наиболее распространенных причин диастолической дисфункции является высокое кровяное давление. Из-за повышенного сопротивления в артериях сердце должно работать сильнее. Эластичность сердечной мышцы снижается, и между сокращениями из желудочков в организм может перекачиваться меньше крови. Это приводит к тому, что организм не получает достаточного количества крови и питательных веществ.

Болезнь клапана сердца также может привести к утолщению сердечной мышцы. Мускулатура сердца становится более жесткой и менее эластичной из-за накопления белков. Симптомы от кашля до одышки.

Хроническая и острая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность – это прогрессирующее заболевание, которое развивается месяцами или годами и встречается чаще, чем острая сердечная недостаточность. При хронической сердечной недостаточности симптомы часто не воспринимаются всерьез, поскольку организм способен компенсировать это в течение длительного периода времени или симптомы связывают с увеличением возраста. Симптомы отражают либо левую, либо правостороннюю сердечную недостаточность.

Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, через несколько минут или часов, после сердечного приступа, когда организм больше не может это компенсировать. Некоторые симптомы включают в себя:

• Сильные затруднения дыхания и / или кашля;
• Булькающий звук при дыхании;
• Нарушение сердечного ритма;
• Бледность;
• Холодный пот.

На какие классы делится сердечная недостаточность?

Существует несколько классификаций сердечной недостаточности:

1. Классификация по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга;
2. Классификация острой сердечной недостаточности по шкале Killip;
3. И самая распространенная, классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Согласно функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), сердечная недостаточность подразделяется на классы I-IV в зависимости от выраженности симптомов и ограничения физической активности.

Сердечная недостаточность делится на четыре класса в зависимости от выраженности симптомов:

• NYHA I: болезнь сердца без каких-либо ограничений физической активности. Нормальная активность не вызывает повышенного утомления, сердцебиения или затруднения дыхания.
• NYHA II: болезнь сердца, вызывающая умеренное ограничение в повседневной деятельности. Никаких симптомов в состоянии покоя.
• NYHA III: болезнь сердца, вызывающая заметное ограничение в повседневной деятельности. Простые действия, такие как чистка зубов, прием пищи или разговор, вызывают утомление, сердцебиение или затруднение дыхания. Симптомов в покое нет.
• NYHA IV: сердечные заболевания, вызывающие симптомы в состоянии покоя (и при любой степени легкой физической активности).

Сердечная недостаточность значительно снижает качество жизни. Больные часто испытывают большое разочарование в связи с физическими ограничениями и имеют тенденцию уходить из общественной жизни. По этой причине психологические расстройства, такие как депрессия, часто присутствуют в дополнение к ожидаемым физическим симптомам.

Как диагностируется сердечная недостаточность?

Диагностика начинается с комплексной оценки истории болезни человека, уделяя особое внимание симптомам (начало, продолжительность, проявление). Это помогает классифицировать тяжесть симптома. Сердце и легкие обследуются. Если есть подозрение на сердечный приступ или нарушение ритма, выполняется ЭКГ покоя с 12 отведениями. Кроме того, эхокардиография и общий анализ крови. Необходимость в катетеризации определяется индивидуально.

Как лечится сердечная недостаточность?

При хронической сердечной недостаточности применяются медикаменты (такие как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики). Лекарства используются для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы могут продлевать жизнь, но для достижения положительного эффекта их следует принимать регулярно.

Кроме того, используются ритм-терапии (для лечения нарушений ритма сердца), имплантация трехкамерного кардиостимулятора. Последнее обеспечивает своевременную активацию предсердий и обоих желудочков. Дефибриллятор также часто имплантируется как часть кардиостимулятора для противодействия опасным нарушениям сердечного ритма в условиях тяжелой сердечной недостаточности. Это лечение также известно как ресинхронизационная терапия. Важной частью успешного лечения является физиотерапия.

Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?

Сердечная недостаточность не может быть «излечена». Тем не менее, ожидаемая продолжительность жизни пациента может быть значительно увеличена. Это зависит от типа сердечной недостаточности, а также от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни человека. Если лечить сопутствующие заболевания (например, высокое кровяное давление), вести здоровый образ жизни и соблюдать рекомендации врача, возможен хороший долгосрочный прогноз.

Ознакомительная версия. Доступно 2 страниц из 9

Анатолий Алексин

Сердечная недостаточность

«Вы можете разорвать мое письмо, не прочитав его. Разрешите все же мне, как виновной, произнести последнее слово. Выслушайте меня! Я знаю, за уроки, за опыт надо „платить“. Но я заплатила за свой опыт чужой жизнью. Это преступление… Я понимаю. И, поверьте, проклинаю тот день, когда в длинном списке, напечатанном на машинке, увидела свою фамилию и подумала, что совершилось главное: я принята в университет. На самом-то деле… Разве может подобная строчка решить судьбу человека? За фактом последует другой, за праздником – болезнь, а за строчкой – следующая, быть может, совсем иная. Выслушайте меня!»

…Когда тот список наконец прикрепили к доске объявлений, а спина лаборантки из деканата перестала загораживать его и я узрела свою фамилию в числе «принятых», мне уже не слышны были чужие вздохи, невидны слезы. Я скатилась по лестнице, зная, что внизу меня ждет Павлуша. Если бы даже случилось землетрясение, я все равно увидела бы его возле университетских дверей.

– Все в порядке! – провозгласила я. Он протянул мне букет, хотя остальные родители ни­чего, кроме волнений, с собою не принесли.

– Я тоже хотел подняться. Но вдруг бы мы размину­лись?

Он всегда казался виноватым, когда преподносил что-нибудь мне или маме. А так как преподносил он почти каждый день, у него постоянно было лицо извиняющегося человека. «Или просто интеллигентного», – сказала мне как-то мама.

– Спасибо за цветы, – дежурно отреагировала я.

Трудно благодарить от души ежедневно. Все, наверно, может стать будничным: и заботы, и готовность пожертво­вать за тебя жизнью. Несправедливые чувства… Но Павлуша другого отношения к себе и не ждал.

– Гладиолусов не было. Только гвоздики… Прости меня, – сказал он.

И мы направились к такси, которое, судя по счетчику, уже давно дожидалось моего появления.

– Вечером поедем в Дом художника! – сказал он. – Или журналиста…

– Журналиста? – переспросила я. – Будет пресс-кон­ференция?

Он был вторым маминым мужем. Но вообще-то един­ственным, потому что первый, по мнению мамы, званий мужа и отца не заслуживал. Мама раз и навсегда присвоила ему титул: «эгоист». Она называла его так не со злостью, а, я бы сказала, с грустью, задумчиво, как бы сравнивая в этот момент с Павлушей.

– Он ни разу ничего не подарил тебе, – печально со­общала мама. – А ведь ты и сейчас обожаешь куклы!

Дарить мне куклы отцу было трудно: он работал инже­нером-нефтяником в каком-то сибирском поселке, где вряд ли был магазин игрушек.

Отец звонил в день моего рождения, то есть один раз в году. Раздавались анархичные междугородные звонки, и мама говорила:

– Он вспомнил!

Отец поздравлял, спрашивал, как я учусь.

– Отметился, – не с осуждением, а с грустью произ­носила мама, жалея отца, который лишил себя счастья от­цовства. И благодарно поворачивала голову в Павлушину сторону.

– Я сделал что-то не то? – пугался Павлуша.

Он был высоким, полным, и от этого подвижность его проявлялась очень заметно. Он управлялся со своей тяже­ловесностью, как хрупкий юный музыкант управляется с громоздкой виолончелью, созданной вроде бы не для него. Пухлое лицо, наивно оттопыренные губы диссонировали с густой мужской сединой. Все эти неожиданные сочетания создавали образ, который нам с мамой был дорог…

Отца моего мама нарекла «эгоистом», а Павлуше на­всегда было дано звание «семьянин».

Расписание приемных экзаменов он знал наизусть. И перед каждым из них спрашивал меня по билетам, которые достал откуда-то из-под земли. Я любила, когда Павлуша доставал что-либо «из-под земли», потому что знала: имен­но там, под землей, таятся самые главные сокровища, име­нуемые полезными ископаемыми.

Называть его отцом я не могла, так как это слово, ас­социируясь с моим родителем, приобрело у нас в семье отрицательное звучание. Кроме того, мама однажды про­изнесла фразу, которую запомнили все… Указав на Павлушу, она сказала:

– Он не отец, он – мать!

Павлуша от растерянности стянул с носа очки: получа­лось, что он посягнул на мамину роль в моей жизни.

Не подходило к нему и холодное слово «отчим». Я стала называть его просто Павлушей. Это панибратство входило в некоторое противоречие с тем, что я обращалась к нему на «вы». Но все на свете с чем-нибудь входит в противо­речие.

На «ты» я по необъяснимым причинам перейти не могла.

– Чувства благодарности не хватает, – с грустью ска­зала мама, жалея меня за эту «нехватку». – Отцовские гены!

Определяющими свойствами Павлуши были безотказ­ность и обязательность, а главным маминым качеством была беззащитность. Слабость, я думаю, явилась той силой, которая и притянула к ней заботливого Павлушу.

Даже в натопленном помещении мама куталась в пухо­вый платок: ей всегда было холодно и немного не по себе. Она как бы давала Павлуше повод устремлять ей навстречу максимальное количество «внутреннего тепла». А то, что он представлял собой невиданный на земле источник та­кого тепла, мы с ней чувствовали в любую погоду.

Улыбка у мамы была до того женственной, что все во­круг начинали ощущать настоятельную потребность в от­важных мужских поступках. Она никого не осуждала, а лишь сожалела о людских несовершенствах, как, напри­мер, о папином эгоизме.

Голос у нее был мягкий, в телефонной трубке он рас­топлялся, как воск, и приходилось помногу раз переспра­шивать ее об одном и том же.

Мама была искусной чертежницей. Но доска ее уже много лет находилась дома, возле окна, потому что Павлуша не любил, чтобы мама куда-нибудь отлучалась. Он не говорил об этом, он молча страдал. А мама дорожила его здоровьем и стала «надомницей».

Зная, что Павлуша молчаливо-ревнив, она в общест­венных местах усаживалась так, чтобы глаза ее по возмож­ности не встречались с глазами посторонних мужчин. И в Доме художника она тоже села лицом к стене… В ответ на угодливые вопросы официанта мама кивала в сторону мужа: дескать, он знает. И он в самом деле безошибочно определял, что нам с ней хочется.

«Для дома, для семьи», – называли его мамины подру­ги. И всегда с безнадежным укором бросали взгляд на своих мужей.

Мама подчеркивала, что нельзя привыкать к добру, что надо неустанно ценить его, и тогда оно не иссякнет.

– Спасибо, Павлуша, – сказала я. – Еще раз спасибо.

– Нет, – возразил он, с наслаждением наблюдая, как мы едим, – подарок еще впереди!

Он любил, чтобы мы получали удовольствие от еды, от спектаклей, от фильмов.

– Уметь жить чужой радостью – самое редкое искус­ство, – уверяла мама. – Он им владеет.

Я соглашалась… Но так как мне в отличие от Павлуши нравилось жить своей собственной радостью, я, наполняя тарелку, спросила:

– А что еще… вы собрались мне подарить?

– Собственно говоря, это и не подарок, – ответил он. – Ты должна получить то, что тебе полагается.

– А что полагается?

– Отдых, – ответил он. – Обнаружилась горящая пу­тевка! Ты едешь в «Березовый сок».

– Куда?

– Так называется санаторий. А вот и еще сюрприз!

К нашему столу приближалась немолодая блондинка… Прежде она, наверное, была стройной, но удержаться в этом состоянии не смогла. Было заметно также, что рес­тораны она посещала не часто: слишком уж независимой была ее походка, а грим на лице и прическа напомнили мне почему-то облицовку капитально отремонтированного дома. Павлуша, привычно вступив в конфликт со своей тяжеловесной фигурой, вскочил и подставил женщине стул.

– Ольга Борисовна, – объявил он. – Изумительный терапевт! .

– Ну что вы?! – зарделась она, нарушая продуманный цвет лица и с любопытством оглядывая зал Дома худож­ника. Я поняла, что завтра она будет рассказывать о нем в своей поликлинике.

– Ты, как я понимаю, Галя? – спросила женщина, чтобы сказать нечто, не относящееся к ресторану и еде.

Ознакомительная версия. Доступно 2 страниц из 9