Как пишется диагноз коронавирус в выписке

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель   инфекционной службы взрослой МЗ РК.
2. Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
3. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель   инфекционной службы детской МЗ РК.
4. Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
5. Сугралиев Ахметжан Бегалиевич — кандидат  медицинских наук,заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, член рабочей группы  по тромбозам и «Инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
6. Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой скорой медицинской помощи, анестезиологии и интенсивной терапии, НАО «Медицинский университет Астана».
7. Смагул Манар Асыровна – руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г.Алматы.
8. Лесбеков Тимур Достаевич – врач-кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии Акционерного общества «Национальный научный кардиохирургический центр», кандидат медицинских наук
9. Капышев Тимур Сайранович – врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, директор «Центр передовых знаний» Акционерного общества «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор  дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии, г. Нур-Султан
10. Боранбаева Риза Зулкарнаевна — врач-педиатр, доктор медицинских наук, высшая категория по организации здравоохранения, Председатель правления Акционерного общества «Научный центр педиатрии и детской хирургии», Председатель Общественного объединения «Союз педиатров» Казахстана.
11. Мирзахметова Динара Досалыевна — врач акушер-гинеколог высшей категории, директор Акционерного общества «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, менеджер здравоохранения высшей категории.
12. Латыпова Наталья Александровна – врач пульмонолог высшей категории, заведующая кафедрой семейной медицины №2 Некоммерческого акционерного общества «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук;
13. Гаркалов Константин Анатольевич — врач пульмонолог высшей категории, председатель Общественное объединение «Национальный центр рациональной клинической практики», г. Нур-Султан, кандидат медицинских наук, доцент.
14. Абдрахманова Сания Алишевна — трансфузиолог высшей категории,  директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии»,
15. Сулейменова Жанар Нурлановна —  врач-лаборант высшей квалификационной категории, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ
16. Абдрахманова Айгуль Каметовна – главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им.И.С.Жекеновой».
17. Турдалина Баян Рысбековна – и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».
18. Ихамбаева Айнур Ныгыманова – докторант РhD кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог высшей категории.
19. Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог высшей категории, Центральная клиническая больница, г.Алматы
20. Ералиева Бибихан Абдалиевна — кандидат  медицинских наук,   заведующий кафедрой  клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

 
Рецензенты:
1)Кулжанова Шолпан Адлгазыевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой  инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана»
2)Катарбаев Адиль Каирбекович — доктор медицинских наук, профессор,  заведующий кафедрой  детских инфекций  НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».

 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекцииCOVID-19.

 
NB!. Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

Приложение 1

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19

 
При  COVID-19  от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [1] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которым необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID -19 пациентам и медицинским работникам.
Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [2-4]:

1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная стационарная вентиляция).
2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.)  — комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип).
4. В ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → «грязная зона» → шлюз → санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование.
6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение лицевых масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону».
8. Назначить специалиста эпидемиолога по профилактике и контролю распространения инфекции, который, для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.
9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны».
10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.
11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.
12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.
13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела) и дезинфекцию каждой рабочей группы.
14. Медицинский персонал, непосредственно взаимодействующий с зараженными в изоляторах, должны проживать в отдельных жилых помещениях и не покидать эти помещения на весь срок работы (вахты).
15. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.
16. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, напр. катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.

Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.

 
Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких
В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения КВИ, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.

 
Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID — 19:
Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).

 
Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).

 
Коррекция и поддержание приемлемого газообмена
Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L.Gattinoni[1] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом H.
Тип L характеризуется низкой эластичностью (то есть высоким Compliance), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.
Тип H характеризующийся высокой эластичностью, выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью.

1. Первый шаг для устранения гипоксемии – увеличение FiO₂, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая маска (FiO2 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO2 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpО2 выше 90%).
2. У пациентов с типом L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуфляция О₂ через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [5]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [6] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха. У интубированных пациентов следует также определять P0.1 и P_occlusion. Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики. В любом случае, неинвазивные методы дискутабельны, так как они могут быть связаны с высокой частотой несостоятельности и задержкой интубации при заболевании, которое обычно длится несколько недель.
3. Величина колебаний давления в плевральной полости может определять переход от типа L к типу Н. Перепады давления в пищеводе, увеличивающиеся с 5 до 10 см H₂O, обычно хорошо переносятся. Увеличение же до уровня выше 15 см H₂O несёт в себе риск повреждения легких и диктует необходимость в наискорейшей интубации трахеи.
4. После интубации и глубокой седации, пациенты типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8–9 мл/кг), так как высокий уровень Complianceсвидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI(ИВЛ ассоциированного повреждения лёгких). Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8–10 см. H₂O, учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях. Ранняя интубация может предотвратить переход к фенотипу типа H.
5. Пациентов типа H следует лечить как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой) позицией на животе (Pron) и, при показаниях — экстраорпоральной мембранной оксигенацией. Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

• P-plato≤ 30 mbar
• DP (Driving Pressure) ≤ 15 mbar (DP = P-plato – PEEP)
• TV максимально до 8 мл/кг ИМТ, рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
• MV для обеспечения уровня CO₂ – 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
• PEEP высоких значений 13-24 mbar, не ниже 10 mbar с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии)
• Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.

Искусственная вентиляция лёгких у взрослых

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

 
Показаниями являются:

• Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О2 с 5л/мин. до 15 л/мин)

• тахипноэ (более 25 движений в минуту) — не исчезает после снижения температуры тела;
• Субъективное чувство  нехватки воздуха
• PaO2 < 60мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;
• PaCO2 > 45 мм.рт.ст.;
• pH< 7,35;
• SpO2 < 92%

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным атмосферным давлением – (Мельцеровские боксы) – с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.

 
N.B.!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [1].

 
Абсолютные противопоказания:

• отсутствие полной кооперации с больным (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
• аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.
• ОРДС средней и тяжелой степени.

Описание метода: неинвазивная масочная вентиляция легких (НИВЛ), как правило, проводится в триггерных вспомогательных режимах, большинство из которых реализовано на многих современных аппаратах ИВЛ.
СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cmH2O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20  mbar (cmH2O).
Если FiO2> 60% и SpO2 не превышает 92%, рассмотрите возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO2 от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO2) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

 
Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации пациента очень важна детальная оценка клинического состояния пациента (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

 
 
Показания для интубации трахеи:
— Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О₂ с 5л/мин. до 15л/мин.)
— низкая SpO₂ ˂90%,гиперкапния рСО₂ > 50 mmHg
-Выраженные признаки ДН:

• Увеличение работы дыхания (пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез, тахипноэ, ЧДД > 24 в минуту, участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков)
• Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность

-Неэффективность НИВЛ

 
NB!!! Если вышеуказанные показания есть не дожидайтесь результата рентгенографии и КТ легких интубируйте!
NB!!! Учитывая характер повреждения легочной паренхимы, особенность клиники COVID -19, «тихую гипоксемию», если у пациента отрицательная динамика по результатам рентгено- и/или КТ картины легких — рассмотрите вариант перевода пациента на ИВЛ, не дожидаясь критического момента.
NB!!! Заранее (минимум за 1 час) планируйте интубацию !!! При спешке, экстренной интубации — риск заражения и осложнений высокий!

 
Перед интубацией
— Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.
— Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи Маллампати
— Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ
— Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!)
— Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.
— Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии)
— Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости
— Проверьте работоспособность аспиратора
— Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика
— Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации
— В идеале используйте видеоларингоскоп
— Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки)
— Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации)
— Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске) с FiO2 100% не менее 5 минут
— Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия – для достижения релаксации мышц в течении 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.

После интубации
NB!!!Не проводите аускультацию!Подтверждение положения эндотрахеальной трубки с помощью стетоскопа представляет высокий риск врачу. Для верификации позиции эндотрахеальной трубки используйте:
— капнографию
— параметры ИВЛ: дыхательный объём, Ppeak.
— визуальную оценку экскурсии грудной клетки
— уровень сатурации
— рентгенографию грудной клетки
— манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента

 
NB!!! трахеостомию проводит самый опытный доктор из всех в команде.
Показания к выполнению трахеостомии:
— Длительность ИВЛ более 7 суток
— Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).
Используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки — занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля- не рекомендуется!)
— По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.

Этапы выполнения пункционно-дилатационнойтрахеостомии

• Оденьте СИЗ, защитный шлем. Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ. Мед. Персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть палату.

• Приготовьте стерильный трахеостомический и операционный наборы.
• Укладка пациента производится в условиях в/в анестезии и миорелаксации (в/в кетамин 1мг/кг,  рокурония бромид1мг/кг) в положение на спине с ровным изголовьем. Под плечевой пояс подкладывается валик около 10-20 см в диаметре, голова пациента запрокидывается назад (затылок должен плотно лежать на кровати.
• Санация ротовой полости с антисептиком (Хлоргексидинабиглюконатом 0,02%)

• Приготовьте трахеостомический набор (раскладывание в последовательности игла с канюлей → гибкий металлический проводник → скальпель №11 → конусный дилятатор → катетер проводник → изогнутый дилятатор покрытый смазкой → удлиненный обтуратор с надетой трахеостомической трубкой покрытой смазкой → тесма для фиксации трубки)
• Обработка операционного поля раствором Йода-повидона или спиртовым раствором Хлоргексидина 2%
• Накрывание операционного поля стерильным бельем с окном. Разделение стерильным бельем операционного поля и области работы эндоскописта
• Санационная ФБС обязательно должна проводиться через интубационную трубку через гофру с отверстием. Перед тем как установить  эндоскоп ИВЛ остановите, затем можно вентилировать, дополнительно прикрыв салфеткой с антисептиком гофру (тем самым защищаясь от инфекции)

• Преоксигенация с FiO₂ 100%. Проведение санационнойвидеобронхоскопии через отверстие углового гофрированного коннектора (по необходимости произвести забор бронхиального смыва на бактериологическое исследование) → медленное подтягивание эндотрахеальной трубки до уровня подсвязочного пространства с визуализацией первого кольца трахеи и определением луча света на коже в области операционного поля
• Маркировка хрящей шеи (щитовидный, перстневидный, 1-е и 2-е кольца трахеи — «прицелится» во время первой ФБС)
• Преоксигенация с FiO₂ 100% 5 минут. Перевести в режим ожидания ИВЛ аппарат, отсоединить контур (проведение в этот период ИВЛ неизбежно приводит к образованию аэрозоля, разбрызгиванию мокроты/секрета из дыхательных путей)
• Пальпация трахеи, под эндоскопией выбираем правильную проекцию
• Пальпация верхних колец трахеи, с определением середины трахеи, аккуратная пункция под контролем ФБС (Осторожно, не повредив эндоскоп!) иглой с канюлей 14G по центру трахеи между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами трахеи (примерно 1,5 см от яремной вырезки). В момент пункции возможно препятствие за счет упора иглы в кольцо трахеи, при этом нужно совершить небольшой наклон иглы в кранио-каудальном направлении и продолжить медленное введение иглы, при этом постоянно смотреть в монитор видеоэндоскопа (если нет видеоэндоскопа, работать сообща с эндоскопистом). При появлении кончика иглы в просвете трахеи, необходимо остановить продвижение иглы, ввести канюлю 14G и по ней провести гибкий металлический j-образный проводник и удалить канюлю

• Рану постоянно прикрывать стерильной марлевой салфеткой (во избежание разбрызгивания крови и образования аэрозоля
• Надеть на металлический проводник конусный дилататор, скальпелем произвести поперечный разрез кожи около 5 мм. глубиной 3-4 мм (минимально достаточный) и ввести конусный дилататор по проводнику в трахею до упора на коже. Далее извлечь конусный дилататор и ввести по металлическому проводнику катетер-проводник, на катетер проводник надеть изогнутый дилататор покрытый смазкой и ввести в трахею до уровня толстой линии с отметкой 38Fr на уровне кожи (оставить на 3 секунды для формирования стомы)

• установить обтуратор с надетой трахеостомической трубкой, покрытой смазкой, при этом сразу удалить обтуратор, оставив трахеостомическую трубку в просвете трахеи, раздуть манжету трахеостомической трубки и соединить через угловой гофрированный переходник (заранее приготовленный) с контуром ИВЛ.
• Возобновить ИВЛ с FiO₂ 100% в течение 1 минуты.
• После — провести контрольную ФБС через отверстие углового гофрированного переходника.

Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта мед. персонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей ВАЖНО соблюдать следующие алгоритмы:

 
Слив конденсата из влагосборника дыхательного контура:

1. Соберите воду аккуратно из контуров в влагосборник.
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость с дезинфицирующим хлорсодержащим раствором.
3. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри влагосборника есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при откручивании влагосборника.

Замена дыхательного контура выполняется ДВУМЯ сотрудниками с соответствующих СИЗ
В случае нахождения пациента в сознании – провести/углубить седацию

1. Собрать контур, надеть антибактериальные/противовирусные фильтры на сторону аппарата ИВЛ, закрытую аспирационную систему и гофрированный коннектор, убедиться в герметичности и надёжности соединения частей контура
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3. Провести преоксигенациюпациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%
4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим)
5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ на уровне клапанов вдоха, выдоха и интубационной трубки, поместить использованный контур в ёмкость отходов класса В
6. Установить ранее подготовленный дыхательный контур
7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений
8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ

Замена переходника дыхательного контура

1. Приготовить необходимый переходник, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3. Провести преоксигенациюпациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%
4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим)
5. Разъединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур ИВЛ в нужном месте, поместить использованный переходник в ёмкость отходов класса В
6. Установить ранее подготовленный коннектор
7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений
8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ

Замена дыхательных фильтров

1. Приготовить необходимые фильтры, убедиться в их целостности
2. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В.
3. Провести преоксигенациюпациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%
4. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим)
5. Отсоединить (аккуратно, избегая разбрызгивания конденсата) дыхательный контур от аппарата ИВЛ, поместить использованные фильтры в ёмкость отходов класса В
6. Установить ранее подготовленные фильтры
7. Убедиться в герметичности и надёжности соединений
8. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ

Проведение ингаляций через ультразвуковой порт дыхательного контура

1. Наберите в шприц необходимый лекарственный препарат для ингаляции
2. Аппарат ИВЛ не выключайте, так как внутри ультразвукового ингалятора есть самогерметизирующиеся клапан, который не допускает утечки и разбрызгивания конденсата при открывании крышки.
3. Откройте крышку небулайзера, залейте необходимое количество лекарственного средства, плотно закройте крышку.
4. Активизируйте работу небулайзера в соответствии с правилами данного аппарата ИВЛ

Бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Забор проб для исследования

1. Приготовить угловой гофрированный переходник с клапаном отверстия для проведения ФБС, убедиться в его целостности и соответствии соединений данному дыхательному контуру
2. Произвести замену (в случае загрязнения) или его подсоединение согласно описанному выше алгоритму
3. Заранее приготовьте и поставьте рядом герметичную емкость утилизации отходов класса В, все необходимые материалы, растворы и лекарственные препараты для проведения БАЛ и забора проб
4. Провести преоксигенациюпациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100%
5. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистральный зажим)
6. Открыть клапан углового гофрированного переходника и ввести эндоскоп
7. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ
8. Выполнить процедуру БАЛ
9. Забор проб БАЛ для исследования производится в специализированные герметичные стерильные контейнеры
10. При завершении процедуры НЕ ИЗВЛЕКАЙТЕ эндоскоп одномоментно! Подведите эндоскоп к угловому гофрированному переходнику.
11. Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережатьинтубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим) ниже эндоскопа
12. Извлечь эндоскоп и герметизировать клапан углового гофрированного переходника
13. Убедиться в герметичности и надёжности соединений
14. Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ

Выбор режима ИВЛ
Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции», которая включает в себя
P-plateau≤ 30 mbar
DP (Driving Pressure) ≤ 15 mbar (DP = P-plato – PEEP)
TV максимально до 8 мл/кг ИМТ, рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ, при выраженном повреждении легочной паренхимы, возможно снижение TV до 4 мл/кг ИМТ.
MV для обеспечения уровня CO2 – 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин)
PEEP высоких значений 13-24 mbar, не ниже 10 mbar с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии)
Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO2 по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.
Режим PCV (Pressure controlled ventilation) вариации:
CMV (Continuous mandatory ventilation) или IMV (Intermittent mandatory ventilation) или PS (Pressure support) взависимостиотуровнясознания, необходимостивседацииимиорелаксации.
При отсутствии необходимости в седации, режим вентиляции должен быть в пользу PS (ASV; PAV+; P-SIMV; BiPAP; CPAP; PS; ASB…).

 
Pron позиция (положение пациента на животе)
NB!!! Не проводить при нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.

• Эффективно раннее применение!
• Нужно проводит пациентам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании

• Продолжительность 12 — 16 часов!
• Если пациента интубирован (в идеале < 48 часов) после 12-24 часов искусственной вентиляции легких, это позволяет оптимизировать лечение.
• Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки диссинхронизации с вентилятором.
• Планируйте процедуру за час
• Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей)
• Проводите преоксигенацию не менее 5 минут
• Привлекайте минимум 5 участников
• Определите роли и обязанности каждого участника
• Соблюдайте положение Фоулера (30⁰) после переворота пациента
• Контролируйте положение подушек/валиков:

-через грудь пациента — позволяя поддерживать грудь и не испытывая давления
-через таз — обеспечение свободы живота от сдавления
-под голенями — предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациента

• у беременных женщин возможно применение позиции «лежа на боку»

Методы профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии

1.  Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.
2.  Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с подслизистым всасыванием. Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор
3.  Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.
4. Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30 – 35 см. H₂O и проверяйте это каждые 4 часа;
5. Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациента.

Критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
PSV — вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением (PressureSupportVentilation)
Синоним: ASB — Assisted Spontaneous Breathing.
Нужно вентилировать в этом режиме 2-3 суток,  в динамике постепенно снижая уровень поддерживающего давления Рsupport.
     Без промежуточной вспомогательной вентиляции пациента (тем более, если пациент длительно находился на принудительно-вспомогательной вентиляции) нельзя переводит в режим СРАР или на спонтанное дыхание. Слабость дыхательных мышц!
    Не забывайте пациенты с COVID 19 повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ!
Если пациент готов, далее переходим в режим СРАР (вентиляция легких постоянным положительным давлением).

Показания к отлучению от ИВЛ
Ясное сознание
Наличие эффективного кашля
Положительная динамика основного заболевания (отсутствие фебрильной температуры, выраженной бронхореи);
Стабильная гемодинамика: САД  более 90 мм.рт.ст. без вазопрессорной поддержки (допускается введение норадреналин˂0,1мкг/кг/мин, добутамин˂5мкг/кг/мин, дофамин˂5мкг/кг/мин)
Положительная динамика Rg-картины в легких.
Приемлемая оксигенация (РаО2/FiO2 > 200 при FiO2 < 50% и РЕЕР < 10мбар);
Отсутствие необходимости в глубокой седации;
Самостоятельное дыхание в режиме СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) 2-6 мбар не менее 2-х часов без признаков декомпенсации (тахикардия > 120, ∆ АД > 20%, тахипноэ более 30, десатурация крови ниже 92, гиперкапния/гипокапния; нехватка воздуха, беспокойство или слабость, или участие вспомогательной мускулатуры)
NB: режим СРАР с минимальным давлением поддержки (PS) необходим только лишь для дополнительного сопротивление в связи с дыханием через трубку. При наличии сомнений в готовности к самостоятельному дыханию, наблюдение может быть продлено более 2-х часов, либо использовать НИВЛ как этап отлучения от ИВЛ или Т-образную трубку.
Дополнительные критерии:
RSBI (Индекс Тобина (ЧД/ДО) < 105 мин-1/л;
индекс Р0,1 < -4 cmH2O,
PImax (сила вдоха не менее) – -20- -25 cmH2O);
WOB 2,5-5 Дж/мин
NIF < -20 — -30 cmH2O.

 
Варианты седации пациента на ИВЛ:
При необходимости дозы постепенно увеличивают до достижения желаемого терапевтического эффекта. Прочитайте инструкцию препаратов! При неэффективности одного варианта, можно комбинировать разные варианты.
 Доза и комбинация препаратов назначаются в зависимости какой уровень седации по шкале RASS вы преследуете, также на каком режиме ИВЛ находится пациент, какие параметры на ИВЛ, также какие параметры/нарушения ритмы имеются на ЭКГ.
— Пропофол 2-8мг/кг/час
-Трамадол 100мг+Дифенгидрамин 1% 1мл (каждые 6 часов в/в медленно) (можно с/без димедрола)
-Дексмедетомидин 0,2-1мкг/кг/час
-Галоперидол 5мг в/в, каждые 6 часов
— Фентанил 0,005% 20мл в дозе 0,1мкг/кг/мин
(можно+кетамин500мг в/в+физ р/р 20мл, титруя через перфузор 0,5-2мл/час)
-при необходимости миорелаксанта:Рокурония бромид 20-50мг/час,использовать строго вместе с седативными препаратами.

 
Миорелаксация:
В отличие от обычной практики, показания к миорелаксации у пациентов с инфекцией COVID-19 расширены:

• Интубациятрахеи
• Проведение трахеостомии
• Усиление терапии у пациентов с ОРДС с индексом оксигенации<150 mmHg на принудительной ИВЛ, крайняя диссинхрония с аппаратом ИВЛ (несмотря на введение седативных и обезболивающих препаратов)
• Проведение рекрутмент манёвра (не рекомендуется рутинно использовать!)
• Перевод пациента находящемуся на ИВЛ в положение «pronpositioning»

Нежелательно непрерывное введение релаксантом (особенно длительного действия) более 48 часов. Более длительное применение может привести к мышечной слабости, особенно дыхательных мышц (в том числе диафрагмы). В результате — продление нахождения пациента на аппаратном дыхании.

 
Улучшение легочного кровотока.
У подавляющего большинства пациентов, находящихся на ИВЛ нет признаков классического ОРДС (синдрома «жёстких лёгких»). ИВЛ таких пациентов характеризуется высокой растяжимостью лёгких (Compliance). Основным механизмом, объясняющим наблюдаемую тяжелую гипоксемию, является шунтирование десатурированной крови справа налево, утеря гипоксической регуляции вазоконстрикции, нарушающая вентиляционно-перфузионное соотношение (Vа/Q) и вызывающая лёгочную гипертензию [1,7]. С целью снижения давления в системе лёгочной артерии (ЛА) и улучшения Vа/Q показана инсуфляциямонооксида азота (NO) в дыхательный контур под контролем давления в ЛА (методом ЭХОКГ) и уровня Метгемоглобина (MetHb) в анализе газового состава крови.
В случае необходимости подключения системы подачи NO во время продолжающейся ИВЛ, во избежание контакта мед. персонала с аэрозолем контура
ВАЖНО соблюдать следующий алгоритм:
КонтурNO приготовить и собрать заранее, включить и произвести калибровку аппарата подачи NO →
Провести преоксигенациюпациента в течение 5 минут установив FiO₂ 100% →
Перевести аппарат ИВЛ в режим ожидания и одновременно аккуратно (не повреждая целостность) пережать интубационную трубку зажимом (предпочтительно магистальный зажим) →
Разъединить дыхательный контур ИВЛ на уровне влагосборника линии вдоха со стороны пациента→
На это место вставить контур NO, расположив линию подачи NO со стороны аппарата ИВЛ, а линию мониторинга NO со стороны пациента →
Убедиться в герметичности и надёжности соединений →
Снять зажим и незамедлительно возобновить ИВЛ →
Начать подачу NO, снизить FiO₂ до прежнего уровня.

 
Противошоковая терапия у взрослых:

1. Адекватная оксигенация. Пошагово бороться с  гипоксемией. При неэффективности кислородотерапии, НИВЛ, в плановом порядке перевести пациента на ИВЛ.

2)         Обязательно обеспечение центрального венозного доступа (установить центральный венозный катетер (в одну из центральных вен: ВЯВ, подключичные вены, бедренные вены)! Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию, для избежания осложнений.
3)         Перед тем как назначить инфузионную терапию определите этиологию шока (за счет вазоплегии и/или за счет первостепенной сердечной недостаточности миокардита). Проведите ЭхоКГ.
 — инфузионная терапия. Кристаллоиды предпочтительны коллоидам. Желательно сбалансированные кристаллоидные растворы. Стартовая инфузия у взрослых: 0,9% раствора натрия хлорида 250–500 мл в первые 15–30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки [11].
Признаками эффективности инфузионной терапии являются:

• СрАД (>60 мм. рт. ст.),
• Восстановление диуреза (>0,5 мл/кг/ч),
• снижение мраморности кожных покровов,
• улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек,
• нормализация ЧСС,
• восстановлениесознания

4) При сохраняющейся гипотензии на фоне боллюсного введения инфузии 0,9% раствора натрия хлорида показана кардиотоническая поддержка*. Как вазоактивный препарат первой линии рекомендуется Норадреналин: раствор норэпинефрина 0,05-0,35 мкг/кг/мин  (вазоактивные препараты ни в коем случает нельзя вводится в периферическую вену).
Если Норадреналин недоступен, рекомендуется использовать Вазопрессин или Адреналин в качестве вазоактивного средства первой линии, по сравнению с другими вазоактивными веществами, для взрослых с COVID-19 и шоком[12].
Если наряду с вазоплегией имеет место низкий СВ, что особенно характерно при COVID-19 (правожелудочковая недостаточность), предпочтительно назначить дополнительно к Норадреналину Добутамин 5-12мкг/кг/мин.
5) У беременных, компрессия нижней полой вены может вызвать снижение преднагрузки сердца, что, в свою очередь, может привести к снижению АД. По этой причине, может оказаться необходимым поместить беременных с сепсисом и/или септическим шоком в положение лежа на боку, в целях разгрузки нижней полой вены. Оценивать гемодинамику необходимо с учётом данных особенностей физиологии беременных женщин [11].
6) оценка состояния плода проводится только после реанимации и стабилизации состояния беременной пациентки
* Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров в Приложении 1.1

 
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия проводится строго по показаниям учитывая патологические потери. Целесообразно покрывать суточную физиологическую потребность энтеральным восполнением.
При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки, рассмотреть применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5мг/кг/час [11]. ВАЖНО контролировать почасовой диурез (сотражением в Карте наблюдения, согласно Приложениям). Целевой темп диуреза – 0,5 мл/кг/час.

 
Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Синдром «цитокинового шторма» считается важным патофизиологическим триггером для прогрессирования COVID-19 специфического повреждения лёгких и развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) за счет дисфункции иммунной системы, чрезмерным выделением провоспалительных цитокинов, приводящих к диффузному альвеолярному повреждению, образованию гиалиновых мембран, экссудации фибрина и других проявлений травмы легких. В тяжелых случаях «цитокиновый шторм» приводит к дисфункции сердечно-сосудистой системы, шоку, ДВС-синдрому и, в конечном счете, СПОН.
 Около 63% пациентов с COVID-19 имеют протеинурию, 19% имеют повышенный уровень креатинина сыворотки, у 29% тяжелых пациентов развивается острое почечное повреждение (ОПП).
Учитывая особенности патогенеза важное место в составе патогенетического лечения больных тяжелым течением коронавирусной инфекции в ОРИТ должны занимать методы экстракорпоральной гемокоррекции, которые обладают комплексными плейотропными эффектами и позволяют нормализовать уровни цитокинов и других факторов патогенеза, тем самым предотвратить или уменьшить степень тяжести органных нарушений.

Диализная терапия
При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию следует ответить на следующие вопросы:
• Когда лучше начать лечение ЗПТ?
• Какой вид ЗПТ следует использовать?
• Какой доступ лучше?
• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Начало ЗПТ

Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
— Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE, AKIN, KDIGO
— Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.
— Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
— Гиперкалиемия>6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).
-Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

К относительным показаниямдля проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки»методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
• интермиттирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный)
• продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:
— полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полупродленная гемо(диа)фильтрация)
— продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация)
— постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

Критерии выбора ПЗПТ:
1) Ренальные:
• ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение)
• ОПП / ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.)
2) Внепочечные показания к ПЗПТ
• Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии
• Септический шок
• ОРДС или риск ОРДС
• Тяжелый панкреатит
• Массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь
• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

Методы ЗПТ:
• Гемодиализ интермиттирующий и продленный
• Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slowloweffectivedialysis — SLED) при лечении ОПП — возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч — 16-24 ч).
• продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),
• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.
Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) — экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.

Расчет параметров процедуры гемофильтрации:
Объемы и скорость фильтрации
А. Одним из главных показателей, который определит эффективность процедуры, является общий объем обмена жидкости, который будет удален из крови пациента, проходящей через фильтр за весь период процедуры.
Для достижения адекватного ответа требуется обмен, равный полному объему всей воды организма. То есть, учитывая, что общий объем воды равен 0,6, данный общепризнанный индекс умножается на массу тела пациента и в результате получается необходимый объем субституата.
Например: пациенту массой 80 кг требуется проведение сеанса гемофильтрации. Необходимый объем обмена: 80 * 0,6 = 48л. Т.е. расчетный параметр общего обмена, достижение которого будет означать, что процедура выполнена с необходимой эффективностью – 48л субституата.
Б. Вторым важным показателем является скорость фильтрации, то есть объем жидкости, отсекаемый фильтром из крови пациента за 1 час процедуры.
По рекомендациям KDIGO это 20-25 млкгч.
Например: пациенту массой 80 кг необходимо рассчитать скорость фильтрации. 80 * 25= 2000 млч.
В. Другие параметры
1. Длительность процедуры
Исходя из рассчитанных данных: скорость фильтрации X млкгч и общий объем обмена Y мл время процедуры равно: T=Y/X ч.
Например: пациенту требуется обменять 48 л со скоростью 2000 млч. Время процедуры: 480002000= 24 ч.
Баланс в длительности процедуры достигается путем расчета целевых параметров и их корректировки в зависимости от конкретной клинической ситуации.
 2. Объем ультрафильтрации подбирается индивидуально, в зависимости от показателей диуреза, инфузионной нагрузки, состояния водных секторов. Наилучшим способом, безусловно, является расчет разницы массы тела пациента в «здоровом»состоянии и в тот момент, когда встает проблема удаления лишнего объема жидкости. Также на помощь врачу приходит УЗИ, PiCCO и прочие аппаратные методы, позволяющие рассчитать объем патологической жидкости в различных полостях организма.
3.Антикоагуляция
Препараты выбора – эноксапарин, фондапаринукс, нефракционированный гепарин
Рекомендованная дозировка гепарина – 15-20 ЕДкгч.
Коррекция дозы осуществляется индивидуально в зависимости от исходного состояния пациента и контролируется не реже, чем через каждые 2 часа.
Для адекватного контроля используются АЧТВ (удлинение в 1,5 раза) или АСТ в диапазоне 150 – 180 секунд.
Начальная инфузия – 500-1000 ЕДч.

 
Системные глюкокортикостероиды: не рекомендуется рутинно назначать для лечения вирусной пневмонии, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС. Короткий курс ГКС (5-7 дней) в суточной дозе 1-1,5 мг/кг (по преднизолону) может быть назначен по следующим показаниям  (длительная высокая лихорадка более 38С, быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%, лимфопения менее 15%, выявление консолидации на КТ) [40, 52, 56] (Приложение 8).
Дексаметазон в дозе 4-12 мг/сут  показано  пациентам, требующим кислородную поддержку — неинвазивной и инвазивной ИВЛ  в течение 10 дней. 
Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки: Н2 –гистамино-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы по показаниям в зависимости от возраста.
Контроль гипергликемии: рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия,  когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови ≥10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.

Антикоагулянтная терапия  — Приложение3 .

   
Нутритивная поддержка.

Нутритивная поддержка должна проводится всем пациентам за исключением наличия противопоказаний:

• механическая острая кишечная непроходимость
• высокая кишечная фистула
• ишемия кишечника
• несостоятельность межкишечного анастомоза
• рефрактерный шоковый синдром:
  • Гиперлактатемия
  • Метаболический ацидоз –рН 7,2 и менее
  • ScvO₂менее 60
  • Акроцианоз
  • Непереносимость составляющих энтеральной смеси

Энтеральное питание пациенты должны начать получать на утро следующего дня с момента поступления в ОАРИТ.

Определение нутритивной недостаточности.

При наличии признаков нутритивной недостаточности у пациентов в сознании, которые могут самостоятельно принимать питание, показана пероральная нутритивная поддержка (пероральными сбалансированными смесями типа «Дринк»). В объеме составляет 50% — пероральные сбалансированные смеси + 50% — диета из натуральных продуктов.

 
Правила пероральной нутритивной поддержки:

1. Это- «не вкусно», но ПОЛЕЗНО
2. Это- альтернатива зондовому питанию
3. «Запивайте таблетки не водой, а смесью»
4. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов)
5. Пить не вместо еды, а в промежутках между приемом пищи
6. Длительность курса от 7 до 21 дня

Показания к зондовому питанию:
Пациенты, которые

не могут

самостоятельно принимать пищу:

• Кома
• Параличи и парезы
• ИВЛ
• Тяжелые хирургические вмешательства
• После операций на шее, голове, полости рта
• При опухолях головы и шеи
• Радиотерапия области головы , шеи, пищевода
• Переломы челюстного аппарата

Пациенты, которые

не хотят

принимать пищу:

• Депрессивные состояния
• Анорексия
• Пожилые

Пациенты

с высокой потребностью в белке и энергии

(гиперкатаболизм):

• Сепсис
• Ожоги
• Онкология
• Политравма
• Пролежни

Нельзя вводить тест дозы водой, физиологическим раствором или раствором Глюкозы 5% для определения перистальтики ЖКТ, увеличение интенсивности перистальтики возможно только при наличии макронутриентов.
Питание необходимо проводить сбалансированными энтеральными смесями в виде эмульсии, не должно существовать понятия «зондовый стол», только сбалансированные энтеральные смеси!
Введение менее 800 ккал/сут – является голоданием.
Предпочтительным способом является капельное введение через инфузомат.
Скорость при капельном введении смеси:
1 Сутки — 25-50 мл в час
2 Сутки – 50-75 мл в час
3 Сутки – 75-100 мл в час
4 Сутки – 100-125 мл в час
5 Сутки – 125-150 мл в час (при условии усвоения вводимого питания)
Не рекомендуется вводить смесь шприцом Жане более 100 мл в час
Каждые 3-4 часа промывание зонда 10-15 мл физ.р-ра или дистиллированной воды и установка на сброс на 10-15 минут, объем сброса до 300 мл считается физиологичным. При бόльшем объеме сброса необходимо сделать перерыв в течение 3-х часов и вновь продолжить питание с меньшей скоростью введения.
Суточная потребность в энергии- 25-30 ккалкг.
Потребность в белке не более — 1,5 гкгсутки.

 
Необходимость в парентеральном питании (предпочтительны трехкомпонентные смеси):
1) С 1-2 сутоку пациентов с исходной тяжелой питательной недостаточностью
2) При отсутствии исходной питательной недостаточности решение о парентеральном питании принимается с 5-7 суток в случаях, когда пациент не может обеспечитьс помощью энтерального зондового питания более 60% от потребности в энергии в течение 72 часов.
При развитии гастростаза с большими объемами сброса из назогастрального зонда и сохранении активной перистальтики кишечника, необходима установка назоеюнального зонда и продолжение нутритивной поддержки.
Длительность стояния назогастральных зондов зависит от используемого в производстве материала:
Поливинилхлоридные (ПВХ) зонды – до 5 суток
Мягкие гибкие полиуретановые зонды до 30 суток
При возникновении потребности в нутритивной поддержке более 4-х недель, рекомендована имплантация гастростомы, при отсутствии противопоказаний (предпочтительно использование перкутанной эндоскопической гастростомии).

 
Схема проведения нутритивной поддержки.

Физиотерапия

Физиотерапия имеет важную роль в лечении   пациентов, длительно находящихся в отделении реанимации, особенно группе пациентов, находящихся на ИВЛ. Это в особенности касается пациентов с COVID -19, так как тяжелые формы могут протекать с поддержкой ИВЛ в течении длительного времени ( 7-15 дней, возможно и более). У этих пациентов часто развивается атрофия мышц конечностей, спины, дыхательной мускулатуры, а также контрактура суставов.
После длительной медикаментозной седации, а иногда и миорелаксации, и строгого постельного режима,  пациентам для профилактики и реабилитации расстройств нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, для восстановления физических способностей, здоровья необходима правильно подобранная физиотерапия.

 
Необходимо:
1.    Консультация физиотерапевта( разработка индивидуальной программы).
2.    Если пациент на медикаментозной седации — не забывать ежедневный тонизирующий массаж мышц, амплитудные движения суставов.
3.    Если пациент в сознании (в зависимости от состояния пациента), необходима временная вертикализация пациента в течения дня, даже если пациент на ИВЛ (по 10-20 минут, с интервалом 2-3 часа, усаживать, а иногда и ставить на ноги). Также проводить ЛФК (определённые упражнения согласно индивидуальной программе).
4.    По мере реконвалесценции —   активизировать пациента (ходьба вокруг кровати, по палате).
5.    После отлучения от ИВЛ, продолжить ЛФК, дыхательную гимнастику и другие виды физиотерапии.

 
 
Приложения к Приложению 1

 
 Приложение 1-1.

 
Список медицинских изделий реанимационного отделения инфекционного стационара

Список расходных компонентов на одного пациента на ИВЛ в сутки

Лекарственные средства на 1 пациента 1 день на ИВЛ

Приложение 1-2 (карта приложена отдельно в формате Word в разделе «Прикрепленные файлы») .

Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

Приложение 1-3  (карта приложена отдельно в формате Word в разделе «Прикрепленные файлы») 

 
Карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии. (предоставлена автором Вахрушевым И.А.)

Приложение 1-4 (таблица приложена отдельно в формате Excel в разделе «Прикрепленные файлы»)

Таблица расчета дозы кардиотоников и вазопрессоров (использовать при отсутствии перфузоров с функцией расчета вводимой дозировки препарата).

 
Ссылка предоставлена автором Логвиненко И.А.

Приложение 1-5

Литература.

1. Luciano Gattinoni et al. COVID‑19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2
2. Справочник по профилактике и лечению COVID-19.Первая клиническая больница. Медицинский Факультет  университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта.
3. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10. 1097/CM9.0000000000000778.
4. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other out-breaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1
5. Gattinoni L, et al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med 2019; 13:737–746
6. Walling PT, Savege TM A comparison of oesophageal and central venous pressures in the measurement of transpulmonary pressure change. Br J Anaesth 1976;48:475–479
7. Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients. https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covid19-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients
8. Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim Guidelines A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf
9. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.
10. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine Intensive Care Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
11. Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. Временные рекомендации ВОЗ. 13 марта 2020 г.
12. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 DOI: 10.1097/CCM.0000000000004363

Разработчики:

1. Лесбеков Тимур Достаевич – кандидат медицинских наук, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2. Смагулов Нурлан Куандыкович – врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3. Куанышбек Айдын Саятович – врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
4. Логвиненко Илья Алексеевич — врач высшей категории, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии инфекционного блока ММЦ, развернутого при ГКП на ПХВ «Городской центр фтизиопульмонологии»
5. Капышев Тимур Сайранович – врач высшей категории, директор центра передовых знаний АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
6. Вахрушев Иван Александрович — врач высшей категории, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
7. Оспанов Болат Бейсембаевич – специалист сестринского дела отделения анестезиологии и реанимации (взрослое) АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
8. Жупархан Дидар – резидент анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Приложение 2 

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

  
Основным показанием для проведения ЭКМО является тяжёлая дыхательная недостаточность, обуславливающая высокий риск смерти (вследствие ОРДС тяжелого течения или COVID-19 специфического тяжёлого повреждения лёгких) не поддающаяся максимальной терапии (включающей протективную ИВЛ, перевороты в prone позицию, маневры рекрутмента, миорелаксацию и седацию) с длительностью ИВЛ не более 5 суток. При присоединении сердечной (например при миокардите) и/или сердечно-сосудистой (например при развитии сепсиса) недостаточности следует рассматривать ЭКМО как циркуляторную и дыхательную поддержку. Роль ЭКМО в менеджменте пациентов с COVID-19 в натоящее время не донца изучена (1,2,3).
Из-за высокой контагиозности COVID-19, ведение пациента на ЭКМО представляет собой колоссальный риск для медицинского персонала, который во время работы неизбежно будет контактировать с различными брызгами/аэрозолями, выделениями, кровью больного. Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должнынеукоснительно выполняться,чтобы свести к минимуму риск контаминации медицинского персонала и уменьшить количество связанных с ЭКМОосложнений:

1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция).
2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом на ЭКМО, должен быть обеспечен защитой для 3- го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.)  — комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип) (5, 11).

Целевые параметры производительности ЭКМО.
Вено-венозное ЭКМО.
FiO2 100%
Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин.
Производительность ЭКМО (LPM) для детей: 120 мл/кг/мин.

 
Вено-артериальное ЭКМО.
FiO2 100%
Поток газа в соотношении 1:1 (1 литр производительности ЭКМО к 1 литру сжатого воздуха, подаваемого в газовый смеситель)
Производительность ЭКМО (LPM) для взрослых: 80 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)
Дети: 120 мл/кг/мин (максимально 80% от расчётного минутного объёма кровообращения пациента)

Алгоритм ведения пациента.

 ¹ — Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению и включает в себя следующие ограничения:
P-plat≤ 25 — 32см Н₂О (целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).
DP (Driving Pressure) ≤ 15 смН₂О (DP = P-plat – PEEP).
TV (TidalVolume) максимально до 8 мл/кг на идеальную массу тела (ИМТ), рекомендуемый 6 мл/кг ИМТ
ИМТ для мужчин = 50+2,3х((рост см./2,54(-60)
ИМТ для мужчин = 45,5+2,3х((рост см./2,54(-60)
MV (для обеспечения уровня CO₂ – 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин).
PEEP высоких значений 13-24 см Н₂О, не ниже 10 см Н₂О с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, СВ, ЦВД, капнографии). Целесообразно производить подбор под контролем чреспищеводного давления (Pes).

 
²— увеличение ЧДД до 35 в минуту, настройки ИВЛ для поддержания давления плато ≤ 32 см Н₂О.

 
³ — рекомендовано раннее ЭКМО (не дожидаясь очередной декомпенсации, при которой/ых установка ЭКМО не целесообразна)
⁴ — миорелаксация, высокое  ПДКВ (PEEP), ингаляционные лёгочные вазодилататоры, маневр рекрутмента лёгких, высокопоточная осциллирующая вентиляция
⁵ — Большинство противопоказаний относительны и определяются балансом польза/риск в каждой конкретной ситуации индивидуально: терминальная дыхательная недостаточность и пациент не кандидат для трансплантации лёгких; продолжительность ИВЛ более 5 дней (с применением «жёстких» параметров» (FiO₂>90, P-plat> 30 см Н₂О); предшествующее хроническое заболевание лёгких с амбулаторной кислородной терапией или не инвазивной вентиляцией; гепарин индуцированная тромбоцитопения в анамнезе; выраженное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м², обуславливающее значительные технические трудности для каннюляции); возраст старше 65 лет; терминальное состояние или SAPSII> 90 баллов; немедикаментозная кома после перенесенной остановки сердца; необратимое неврологическое поражение; полиорганная недостаточность или SOFA> 15 баллов; длительная СЛР с неадекватной перфузией; СЛР при отсутствии необходимых средств индивидуальной защиты медицинского персонала (биологическая безопасность); отягощённое коморбидное состояние (ожирение, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ХОБЛ); ограниченные ресурсы медицинского учреждения.
⁶ – Предпочтительно ВВ ЭКМО (2,3,4,10). Только при наличии должного контроля (чреспищеводная ЭХОКГ и/или рентгеноскопия С-дугой) и опыта команды, возможна каннюляция внутренней ярёмной вены двухпросветной канюлей. При отсутствии этих условий возможны следующие конфигурации установки канюль: фемо-яугулярная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через правую внутреннюю ярёмную вену в правое предсердие); фемо-феморальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в нижнюю полую вену – возврат через контрлатеральную общую бедренную вену в правое предсердие).

 
⁷ – Показано при наличии сердечно-сосудистой недостаточности (2,3,4,10) (вследствие миокардита, септического состояния, др.). Предпочтительная конфигурация – фемо-субклавиальная (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат в подключичную артерию через подшитый сосудистый протез);  феморо-феморальный (дренажная канюля через общую бедренную вену в правое предсердие или полые вены – возврат через общую бедренную артерию в артериальное русло на уровне общей подвздошной артерии). Последняя конфигурация сопряжена с высоким риском развития синдрома Арлекино (подробнее смотрите ниже). Переход к ВА ЭКМО возможен и как плановая смена конфигурации ВВ ЭКМО при прогрессирующем ухудшении состояния пациента, при шансах на положительный клинический результат. При этом конфигурация ЭКМО должна быть бифеморо-яугулярной (см. ниже).

 
Для ограничения ИВЛ ассоциированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациентов без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности: ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.

 
Переворачивания в Pron позицию следует выполнять всем пациентам с ОРДС средней и тяжёлой степени продолжительностью ≥ 12 часоввсутки (7,8,9). В процессе переворачивания для безопасности пациента, во избежание рисков, обязательно участие большого коллектива: врача реаниматолога, перфузиолога/перфузиста, 4 – х специалистов сестринского дела, 2 – х санитарок.

 
Синдром Арлекино(Harlequinsyndrome) –состояние десатурация сердца и головного мозга при проведении периферического ВА ЭКМО(4).
Это состояние может развиться при восстановлении функции сердца, но ухудшающейся функции лёгких. Рисунок

 
 Рисунок
 
Суть этого синдрома заключается в том, что на уровне дуги аорты возникает конкурирующий кровоток десатурированной крови, выбрасываемой сердцем и оксигенированным потоком, нагнетаемым аппаратом ЭКМО.
Для своевременного распознавания данного осложнения необходимо мониторировать SаO2 и/или газовый состав артериальной крови из ПРАВОЙ лучевой артерии.
При развитии синдрома Арлекина возникает потребность в переводе конфигурации ЭКМО на бифеморально-яугулярную, так называемую высокопоточную.

 
Бифеморально-яугулярная  конфигурация — забор десатурированной крови из системы нижней полой вены, возврат оксигенированной крови в артериальную систему (через общую бедренную артерию, при этом кончик канюли достигает общей подвздошной артерии или нисходящей части аорты) и в правое предсердие через v. jugularisinternadex.

Рисунок. Бифеморально-яугулярная конфигурация периферической вено-артериальной ЭКМО.

 
 Отлучение от ЭКМО (4).
 

• – процесс постепенного снижения производительности ЭКМО для оценки функциональной возможности сердца и/или лёгких обеспечивать газообмен и адекватные гемодинамические параметры без ЭКМО.

Экстренное отлучение — процесс снижения производительности ЭКМО с последующим отключением, несмотря на потребность в ней. Причинами, побуждающими к этому, являются грозные осложнения, такие как массивное кровотечение, выраженный гемолиз, канюли ассоциированная инфекция и др.

• – временная остановка ЭКМО, перед деканюляцией, для демонстрации того, что пациент способен находиться без ЭКМО. Отключение выполняется только после успешного процесса отлучения, когда 70% — 80% нагрузки могут быть толерированы сердцем и лёгкими. Последнее должно быть документировано исследованием гемодинамических параметров, газового и метаболического статуса пациента.
• – процедура извлечения канюль контура ЭКМО из крупных сосудов или из камер сердца после успешного процесса отлучения и отключения.

Указанные процессы отхода от ЭКМО следует начинать в часы дневной работы так, чтобы момент деканюляции так же пришёлся на рабочее время.

 
Отлучение от вено-венозного ЭКМО.

 
Процесс отлучения заключается в прогрессивном уменьшении FiO₂в газовом смесителе при сохраняющихся потоковых характеристиках ЭКМО. При этом необходимо увеличить параметры вентиляции на аппарате ИВЛ до умеренных. Обычно FiO₂ЭКМО снижают примерно на 5% каждые 30 — 60 минут. При достижении FiO₂21% начинают снижать поток газовой смеси на 10% каждые 30 — 60 минут. Таким образом процесс отхода от вено-венозного ЭКМО может быть продлён до суток и более при малейших сомнениях.
При адекватном газообмене на умеренных параметрах ИВЛ, подтверждённом лабораторно в течение 6 — 24 часов, возможно произвести деканюляцию вен.

Отлучение от периферического вено-артериального ЭКМО.

Индикаторами восстановления функции сердца являются:

• Увеличение сатурации в смешанной венозной крови SvO₂ (если установлен катетер Сван-Ганса) или в венозной крови (из ВПВ или ПП при наличии только центрального венозного катетера)
• Улучшение показателей сократимости сердца по данным ЭХОКГ
• Улучшение гемодинамических параметров, получаемых при измерении показателей центральной и периферической гемодинамики методом термодилюции
• Нормальный газовый и метаболический статус пациента, подтверждённый в анализе крови (свидетельствующий об адекватной перфузии периферических тканей)

 Карта отлучения от ЭКМО (4) (приложена отдельным файлом в формате Word в разделе «Прикрепленные файлы»).

_______день на ЭКМО. Дата ___(ч)/___(м)/20___(г).  Начало  ___:___ Окончание ___:___
Кардио/хирург/и                                ________________  _____________________
Анестезиолог/Реаниматолог            ________________  _____________________
Перфузиолог                                     ________________  _____________________
Кардиолог/Специалист ЭХОКГ        ________________  _____________________
Анестезист(ка)                                  ________________  _____________________
Операционная м/с / м/б                   ________________  _____________________

АСТ до начала отлучения _____ секунд.Болюс Гепарина ______тысяч МЕ перед началом процедуры. АСТ _____ секунд.

Заключение:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

АО «ННКЦ» (команду по таблице) рассматривать как Республиканский координационный центр с удалённым теле/фоно-мониторингом /теле/фоно консультациями (Hub&SpokeCenter).

Информация о клиниках, располагающих командами (прошедшими обучение), оборудованием и опытом проведения ЭКМО в РК.

 Использованная литература
1.Critical Care Medicine Committee of the Chinese Association of Chest Physicians. Recommendations on extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of adult severe acute respiratory distress syndrom. Chin J Tubere Respir Dis 2019;9:660-684
2.Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/CM9.0000000000000778
3.ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure. https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf
Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19. Role of ECMO. Published online February 19, 2020)
4. Мобильное приложение по ЭКМО АО ННКЦ https://campus.meplis.com/heartcenter-astana/kz/en/course/ecmo-nrcsc
5.Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. The Lancet. Published Online March 20, 2020 ttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1)
6.Combes, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. DOI: 10.1056/NEJMoa1800385.
ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure.
7.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf
8.Basics of Mechanical Ventilation. Hooman Poor. 2018.
9.Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, et al. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJOpenRespRes 2019;6:e000420. doi:10.1136/bmjresp-2019-000420.
10.Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS) Proposal for use of ECMO in respiratory and circulatory failure in COVID-19 pandemic era. A. Rüçhan Akar et al. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2020;28(2):i-vii http://dx.doi.org/doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2020.09293
11. Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 мая 2020 года № 37-ПГВр «О дальнейшем усилении мер по предупреждению заболеваний коронавирусной инфекцией среди населения Республики Казахстан»

 
Разработчики:
1.Лесбеков Тимур Достаевич — врач кардиохирург, к.м.н.,руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2.Калиев Рымбай Болатович -врачперфузиолог, заведующий операционным отделениемс лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3.Фаизов Линар Ренатович — врачперфузиолог операционного отделенияс лабораторией вспомогательного кровообращения АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Алгоритм профилактики и лечения ВТЭ при COVID-19

 
Примечание: АСК-ацетилсалициловая кислота, НМГ- низкомолекулярные гепарины, рСКФ-расчетная скорость клубочковой фильтрации, ПОАК-пероральные витамин-К независимые антикоагулянты

 
Оценка риска  ВТЭ и  кровотечений при COVID-19

Таблица 3. Модель оценки риска тромбоза Caprini

 Таблица 4. Режим профилактики

 
При наличии эпидурального катетера первая доза антикоагулянта должна вводиться не ранее 8 часов, при применении дабигатрана не менее 4ч  после удаления катетера во избежание паралича из-за спинальной гематомы!

 Таблица 5. Противопоказания для профилактики  (Отметить соответствующие пункты)

Терапевтические дозы антикоагулянтов назначаются только в случае подтвержденного диагноза ТГВ и ТЭЛА. Возможно, оправдано применение терапевтических доз при особых случаях COVID-19 при отсутствии диагноза ТГВ и ТЭЛА (например при тяжелой форме ОРДС) после консилиума, однако пока доказательств не получено.
 

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на применение этиопатогенетическоголечения при COVID-19

 
Я/ мой подопечный ______________________________________/________/___________,
       (Ф.И.О. пациента полностью, число, месяц, год рождения пациента)
проживающий(ая) _________________________________________________________________________
(адрес проживания пациента)

 
в качестве опекуна/законного представителя  интересов пациента ____________________________________________________,
(ФИО полностью,датарождения опекуна или представителя интересов пациента, его ИИН)
(адрес проживания пациента)

 
заявляю о добровольном согласии на применение и использование этиопатогенетическихлекарственных средств или других видовлечения COVID-19  ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать название лекарственного средств, форма выпуска, доза, путь введения или вид лечения
 при оказании мне/моему подопечному медицинских услуг при лечении COVID-19 в___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать полное название медицинской организации

 
В дальнейшем содержание и смысл текста информированного согласия означает полное понимание и согласие с ним самого пациента и/или представителя его законных интересов/опекуна, о чем удостоверяет данная подпись пациента___________________________________________________  ___________________
(ФИО полностью, дата рождения)                                                                       (подпись)

 
и/или представителя его интересов/опекуна__________________________________________
(ФИО полностью, ИИН)
________________________________________________________……._____________________
                                                                                                                              (подпись)

 
1.Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о заболевании COVID-19 и осознаю, что данное заболевание в период моего лечения  неполностью  изучено во всем мире,и в настоящее время ни один препарат или вид лечения не имеет доказанной эффективности в лечении  COVID-19
2.Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о возможности применения и использования этиопатогенетических лекарственных средств и других видов лечения COVID-19.
3. Мне разъяснены возможные риски и осложнения в связи с применением и использованиемлекарственных средств и других видов лечения_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(еще раз полностью указать название лекарственного средства, форма выпуска, доза, путь введения, вид лечения)при оказании медицинских услуг для того, чтобы я, как пациент сознательно мог(ла) согласиться или отказаться от применения и использования данных лекарственных средств или другогопредлагаемого лечения или от  данного вида услуг (консультации/ исследования);
4.Я знаю о том, что мое обследование и лечение в медицинской организации координируется моим лечащим врачом.
5.В случае неэффективности и/или низкой эффективности применения в лечении меня от COVID-19 вышеуказанных лекарственных средств и других видов лечения претензий к лечащему врачу и медицинской организации не имею.
6.Я знаю о праве обратиться к другому врачу/в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении и в любой момент отказаться от назначенного лечения
7.Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможные риски от применения указанных лекарственных средств и других видов лечении я осознал.
8.Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но гарантий относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
9. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях/осложнениях от вводимых раньше препаратов, непереносимости, побочных эффектах лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса), ВИЧ-инфекции, а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам или иных зависимостях.
10.Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям.
11.Я уведомлен (а) о том, что ухаживающим лицам запрещено самостоятельно вмешиваться в назначение врача
12.Информацию о состоянии моего здоровья, результатах обследования и лечения я разрешаю сообщать следующим лицам:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 
(ФИО лиц/лиц, которому разрешается сообщать о ходе лечения, родство /отношения(друг, доверенное лицо, опекун, представитель интересов)  

 
Контакты лиц, которым разрешаю передавать информацию о моём здоровье __________________
____________________________________________________________________________________
(телефоны, адреса электронной почты)
13.Сведения обо мне (моем подопечном) могут быть использованы в целях проведения статистических, социологических и научных исследований, и должны быть обезличены.
14.Я ознакомлен (а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен (а) с ними.
____________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись пациента; или Ф.И.О. (полностью), дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)

 
Дата заполнения: «___» __________ 20____года              Время заполнения: _______

 
Врач: ________________________________________________________________________  
            (Ф.И.О. врача, получившего настоящее информированное согласие)

 
Подпись  врача______________

 
Дата заполнения: «___» __________ 20____года              Время заполнения: _______
Примечание: Ответственность за правильность заполнения заявления несет заполняющий пациент/ законный представитель.

 
 
Информация для пациента
            У Вас диагностировано заболевание, называемое COVID-19, которое за последнее время распространилось по всему миру. Коронавирусная инфекция COVID-19  (далее — КВИ) —  это новый штамм коронавирусной инфекции, который был обнаружен в Китае в 2019 году и не был ранее идентифицирован в организме человека. КВИ представляет собой потенциально тяжелую острую инфекцию дыхательных путей, которую вызывает коронавирус-2, будучи причиной тяжелого острого респираторного синдрома.
Клиническая картина заболевания представляет собой инфекцию дыхательных путей, тяжесть симптомов которой варьирует от легкого гриппоподобного заболевания до тяжелой вирусной пневмонии, приводящей к острому респираторному дистресс-синдрому, который может быть причиной летального исхода. Заболевание передается от человека человеку при прикосновении или по воздуху, когда зараженный человек кашляет или чихает, именно поэтому персонал больницы носит защитную одежду. Пациенты должны проходить лечение в условиях больницы, где это возможно.  Большинство людей полностью излечились от COVID-19, но есть и умершие.
По данным Всемирной организации здравоохранения до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов при более тяжелом течении. Тем не менее, в  настоящее время для лечения этого заболевания в мировой медицинской практике предложено несколько перспективных препаратов, которые используются при лечении других заболеваний, но пока еще недостаточно изучено их воздействие на короновирус-2. Поэтому эти препараты могут оказать положительное воздействие на заболевание, вызванное COVID-19или оказать незначительное воздействие на это заболевание или быть неэффективными при лечении именно для Вас, но могут помочь другим пациентам. Некоторые их этих препаратов назначаются для ежедневного приема в виде таблеток, другие для ежедневного приема в виде инъекций. Они безопасно применяются при других заболеваниях, хотя у некоторых людей наблюдались временные побочные явления, в том числе сущестует малая, но вероятность возникновения непредвиденных тяжелых реакций.
Ниже Вы можете ознакомиться с кратким описанием лекарственных средств, которые в настоящее время используются для лечения COVID-19 во всем мире и предлагаются Вам. Ваш лечащий врач после тщательного изучения вашего состояния, индивидуальных особенностей Вашего здоровья, постановки диагноза и определения степени тяжести COVID-19 назначит Вам определенную схему лечения, которые включают данные препараты в монорежиме или в комбинации. Все эти препараты включены в Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения COVID-19, одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
1.         Лекарственный препарат Лопинавир назначается в комбинации с Ритонавиром, который сдерживает слишком быстрое разрушение Лопинавира в печени. Это противовирусный препарат, механизм действия которого предположительно связан с влиянием на размножение вируса COVID-19. Имеется большой опыт применения данного препарата у пациентов при ВИЧ. При приеме препарата возможны тошнота, рвота или диарея. Если у Вас имеются сердечно-сосудистые заболевания, вы должны обязательно проинформироваться своего врача иВы будете находиться под контролем кардиолога. При длительном применении может повыситься уровень холестерина и других жиров в крови, но это не имеет большого значения при кратковременном применении. Препарат противопоказан при острой порфирии.
2.         Хлорохин и гидроксихлорохин – давно  и широко используемые препараты для лечения малярии, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Их применение при COVID-19 предположительно связано с блокированием входа вируса внутрь клетки. Данные препараты могут вызывать желудочно-кишечное недомогание (боль в желудке, тошнота или рвота), зуд или легкое головокружение. Вам не стоит принимать этот препарат, если у Вас бывают судороги, если Вы страдаете эпилепсией или у Вас есть или серьезные проблемы со слухом или зрением, в любом случаеВам надо обязательно проинформировать вашего врача. Редко при его применении возникали проблемы с сердцем, поэтому пациенты, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, будут находиться под дополнительным контролем кардиолога.
3.         Интерферон бета-1/альфа – средства для повышения иммунного ответа организма на проникновение вируса. Применяются при многих заболеваниях в качестве иммуномодуляторов. При приеме могут возникнуть гриппоподобные симптомы, но, как правило, протекают они в очень легкой форме. Назначаются в виде инъекций подкожно, внутримышечно или внутривенно ежедневно на короткий период времени, иногда место инъекции может быть отёчным и болезненными, но симптомы быстро проходят после окончания лечения. Анализ крови некоторых пациентов показывает изменения функции печени, но и это проходит после прекращения приема препарата. Некоторые испытывали депрессию, и у них бывали даже мысли о суициде. Вам не стоит принимать этот препарат, если у Вас когда-либо была сильная депрессия или вас посещали суицидальные мысли, в любом случае Вам необходимо обязательно проинформировать вашего врача.
4.         Тоцилизумаб – препарат, который применяется в комплексном лечении ревматоидного артрита и других системных заболеваний. При COVID-19 тоцилизумаб используется у тяжелобольных пациентов с COVID-19, когда при дыхательной недостаточности запускается каскад воспалительных реакций, которые может прервать данный препарат. При назначении тоцилизумаба могут наблюдатьсягастрит, появиться язвочки в ротовой полости, а также головная боль, зуд и сыпь на коже, которые проходят после отмены препарата.
5. Фавипиравир–противовирусное средствоа для системного применения, является производным пиразинкарбоксамида с активностью против РНК-вирусов.Фавипиравир избирательно ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу вируса гриппа.Исследования на пациентах с КВИ выявили проблемы безопасности: гиперурикемия, тератогенность, пролонгация QTc, диспептические явления, повышение печеночных трансаминаз, снижение уровня нейтрофилов в крови, но безопасность пока еще должным образом не изучена. ФП противопоказан женщинам с известной или предполагаемой беременностью. При назначении ФП у пациентов, получающих ацетаминофен, максимальная рекомендуемая суточная доза ацетаминофена должна составлять не более 3 г .
Еще одним новым видом лечения является плазма выздоровевших пациентов после COVID-19 – используется для лечения тех пациентов с COVID-19, которые длительно болеют и/или находятся в тяжелом или критическом состоянии. Не применяют плазму, если у Вас есть аллергия на плазму, цитрат натрия и метиленовый синий краситель, поэтому Вам необходимо обязательно проинформировать своего врача. Требования к заготовке плазмы утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан (№256 от 27.04.2020 г.).

 
Решение о подписании информированного согласия Вы принимаете самостоятельно или Ваш законный представитель, после ознакомления с данной информацией.

 
Ф.И.О., подпись пациента и/или законного представителя:
 ____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись пациента; или Ф.И.О. (полностью), дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)

 
Дата заполнения: «___» __________ 20____года             Время заполнения: ____ ________

 
 
 
 Приложение 4.1

 
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на применение этиотропноголечения при COVID-19
 (амбулаторном уровне)

 
Я/ мой подопечный ______________________________________/________/___________,
       (Ф.И.О. пациента полностью, число, месяц, год рождения пациента)
проживающий(ая) _________________________________________________________________________
(адрес проживания пациента)

 
в качестве опекуна/законного представителя  интересов пациента ____________________________________________________,
(ФИО полностью,датарождения опекуна или представителя интересов пациента, его ИИН)
(адрес проживания пациента)

 
заявляю о добровольном согласии на применение и использование этиопатогенетическихлекарственных средств или других видовлечения COVID-19  ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать название лекарственного средств, форма выпуска, доза, путь введения или вид лечения
 при оказании мне/моему подопечному медицинских услуг при лечении COVID-19 в___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать полное название медицинской организации

 
В дальнейшем содержание и смысл текста информированного согласия означает полное понимание и согласие с ним самого пациента и/или представителя его законных интересов/опекуна, о чем удостоверяет данная подпись пациента___________________________________________________  ___________________
(ФИО полностью, дата рождения)                                                                       (подпись)

 
и/или представителя его интересов/опекуна__________________________________________
(ФИО полностью, ИИН)
________________________________________________________……._____________________
                                                                                                                              (подпись)

 
1.Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о заболевании COVID-19 и осознаю, что данное заболевание в период моего лечения  неполностью  изучено во всем мире,и в настоящее время ни один препарат или вид лечения не имеет доказанной эффективности в лечении  COVID-19
2.Я, получил(а) от лечащего врача полную информацию о возможности применения и использования этиотропных лекарственных средств и других видов лечения COVID-19.
3. Мне разъяснены возможные риски и осложнения в связи с применением и использованиемлекарственных средств и других видов лечения_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(еще раз полностью указать название лекарственного средства, форма выпуска, доза, путь введения, вид лечения)при оказании медицинских услуг для того, чтобы я, как пациент сознательно мог(ла) согласиться или отказаться от применения и использования данных лекарственных средств или другогопредлагаемого лечения или от  данного вида услуг (консультации/ исследования);
4.Я знаю о том, что мое обследование и лечение в медицинской организации координируется моим лечащим врачом.
5.В случае неэффективности и/или низкой эффективности применения в лечении меня от COVID-19 вышеуказанных лекарственных средств и других видов лечения претензий к лечащему врачу и медицинской организации не имею.
6.Я знаю о праве обратиться к другому врачу/в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении и в любой момент отказаться от назначенного лечения
7.Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможные риски от применения указанных лекарственных средств и других видов лечении я осознал.
8.Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но гарантий относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
9. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях/осложнениях от вводимых раньше препаратов, непереносимости, побочных эффектах лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса), ВИЧ-инфекции, а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам или иных зависимостях.
10.Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям.
11.Я уведомлен (а) о том, что ухаживающим лицам запрещено самостоятельно вмешиваться в назначение врача
12.Информацию о состоянии моего здоровья, результатах обследования и лечения я разрешаю сообщать следующим лицам:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

 
(ФИО лиц/лиц, которому разрешается сообщать о ходе лечения, родство /отношения(друг, доверенное лицо, опекун, представитель интересов)  

 
Контакты лиц, которым разрешаю передавать информацию о моём здоровье __________________
____________________________________________________________________________________
(телефоны, адреса электронной почты)
13.Сведения обо мне (моем подопечном) могут быть использованы в целях проведения статистических, социологических и научных исследований, и должны быть обезличены.
14.Я ознакомлен (а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен (а) с ними.
____________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись пациента; или Ф.И.О. (полностью), дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)

 
Дата заполнения: «___» __________ 20____года              Время заполнения: _______

 
Врач: ________________________________________________________________________  
            (Ф.И.О. врача, получившего настоящее информированное согласие)

 
Подпись  врача______________

 
Дата заполнения: «___» __________ 20____года              Время заполнения: _______
Примечание: Ответственность за правильность заполнения заявления несет заполняющий пациент/ законный представитель.

 
 
Информация для пациента
            У Вас диагностировано заболевание, называемое COVID-19, которое за последнее время распространилось по всему миру. Коронавирусная инфекция COVID-19  (далее — КВИ) —  это новый штамм коронавирусной инфекции, который был обнаружен в Китае в 2019 году и не был ранее идентифицирован в организме человека. КВИ представляет собой потенциально тяжелую острую инфекцию дыхательных путей, которую вызывает коронавирус-2, будучи причиной тяжелого острого респираторного синдрома.
Клиническая картина заболевания представляет собой инфекцию дыхательных путей, тяжесть симптомов которой варьирует от легкого гриппоподобного заболевания до тяжелой вирусной пневмонии, приводящей к острому респираторному дистресс-синдрому, который может быть причиной летального исхода. Заболевание передается от человека человеку при прикосновении или по воздуху, когда зараженный человек кашляет или чихает, именно поэтому персонал больницы носит защитную одежду. Пациенты должны проходить лечение в условиях больницы, где это возможно.  Большинство людей полностью излечились от COVID-19, но есть и умершие.
По данным Всемирной организации здравоохранения до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов при более тяжелом течении. Тем не менее, в  настоящее время для лечения этого заболевания в мировой медицинской практике предложено несколько перспективных препаратов, которые используются при лечении других заболеваний, но пока еще недостаточно изучено их воздействие на короновирус-2. Поэтому эти препараты могут оказать положительное воздействие на заболевание, вызванное COVID-19или оказать незначительное воздействие на это заболевание или быть неэффективными при лечении именно для Вас, но могут помочь другим пациентам. Некоторые их этих препаратов назначаются для ежедневного приема в виде таблеток, другие для ежедневного приема в виде инъекций. Они безопасно применяются при других заболеваниях, хотя у некоторых людей наблюдались временные побочные явления, в том числе сущестует малая, но вероятность возникновения непредвиденных тяжелых реакций.
Ниже Вы можете ознакомиться с кратким описанием лекарственных средств, которые в настоящее время используются для лечения COVID-19 во всем мире и предлагаются Вам. Ваш лечащий врач после тщательного изучения вашего состояния, индивидуальных особенностей Вашего здоровья, постановки диагноза и определения степени тяжести COVID-19 назначит Вам определенную схему лечения, которые включают данные препараты в монорежиме или в комбинации. Все эти препараты включены в Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения COVID-19, одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
1.         Лекарственный препарат Лопинавир назначается в комбинации с Ритонавиром, который сдерживает слишком быстрое разрушение Лопинавира в печени. Это противовирусный препарат, механизм действия которого предположительно связан с влиянием на размножение вируса COVID-19. Имеется большой опыт применения данного препарата у пациентов при ВИЧ. При приеме препарата возможны тошнота, рвота или диарея. Если у Вас имеются сердечно-сосудистые заболевания, вы должны обязательно проинформироваться своего врача иВы будете находиться под контролем кардиолога. При длительном применении может повыситься уровень холестерина и других жиров в крови, но это не имеет большого значения при кратковременном применении. Препарат противопоказан при острой порфирии.
2.Гидроксихлорохин – давно  и широко используемые препараты для лечения малярии, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Их применение при COVID-19 предположительно связано с блокированием входа вируса внутрь клетки. Данные препараты могут вызывать желудочно-кишечное недомогание (боль в желудке, тошнота или рвота), зуд или легкое головокружение. Вам не стоит принимать этот препарат, если у Вас бывают судороги, если Вы страдаете эпилепсией или у Вас есть или серьезные проблемы со слухом или зрением, в любом случаеВам надо обязательно проинформировать вашего врача. Редко при его применении возникали проблемы с сердцем, поэтому пациенты, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, будут находиться под дополнительным контролем кардиолога.

 
Решение о подписании информированного согласия Вы принимаете самостоятельно или Ваш законный представитель, после ознакомления с данной информацией.

 
Ф.И.О., подпись пациента и/или законного представителя:
 ____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись пациента; или Ф.И.О. (полностью), дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)

 
Дата заполнения: «___» __________ 20____года              Время заполнения: ____ ________

 
 
Приложение 5. 

АЛГОРИТМ
действий при рождении новорожденного от матери с подтвержденным COVID-19 или подозрением на COVID-19

 
 
Ведение новорожденных с подозрением или с подтвержденным COVID-19

 *при отказе матери от временного отлучения новорожденного от грудного вскармливания оформляется письменный отказ с информированием о возможном инфицировании COVID-19

Разработчики Алгоритма:

 
Приложение 6

АЛГОРИТМ действий при подозрении на COVID-19 у беременных, рожениц родильниц

Алгоритм родоразрешения с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на  COVID-19
Разработчик НЦАГиП

Родоразрешение проводится согласно клиническому протоколу «Ведение родов» от 03.05.2019, клиническому протоколу «Кесарево сечение» от 04.07.2014 и клиническому протоколу «Диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19»

Разработчики:
Разработчики: Мирзахметова Динара Досалыевна -Председатель правления АО НЦАГиП, MD, MPH, врач акушер-гинеколог высшей категории;
Локшин Вячеслав Натанович —  Генеральный директор Международного клинического центра репродуктологии  «PERSONA», д.м.н.,профессор член-корр. НАН РК, президент КАРМ,;
Терликбаева Айгуль Талгатовна — Заместитель по науке и стратегии АО НЦАГиП, к.м.н.,  PhD, врач акушер-гинеколог высшей категории;
Аимбетова Алия Робертовна — Заместитель по клинической работе АО НЦАГиП, д.м.н,, врач акушер-гинеколог высшей категории.

Приложение 7

Приложение 8

Респираторная реабилитация пациентов с COVID-19 пневмонией

1. Основные принципы респираторной реабилитации.

Приложение 9
 
Психологическая реабилитация

Алгоритм по дистанционной онлайн психологической реабилитации, предназначен для психологов, психотерапевтов и психиатров, обладающих необходимыми знаниями для проведения дистанционных консультаций.

 
Основные техники психологического консультирования

Особенности проведения онлайн консультирования в условиях пандемии COVID-19
1). Оказание помощи и поддержки, по возможности, должно происходить непосредственно после события,оказавшего сильнейшее воздействие на эмоциональную, когнитивную, личностную сферу человека.
2). Онлайн помощь оказывается по следующему алгоритму:
— Постарайтесь нейтрализовать воздействие негативных эмоций, то есть необходимо нормализовать эмоциональное состояние обратившегося за помощью;
— Убедитесь, что обратившемуся в данный момент ничего не угрожает. Если угроза сохраняется, обратитесь в соответствующие службы по ее устранению.
Данные вопросы проясняют способность клиента ориентироваться в собственной личности и ситуации.
— Проведите экспресс-оценку интенсивности эмоционального состояния клиента на основании внешних проявлений (речь, двигательная сфера, вегетативные изменения). Определение зоны наиболее интенсивных проявлений.
Например: «В ваших словах я ощутил(а) грусть.В какой части тела Вы ее ощущаете?», «Я чувствую, что сейчас Вы испытываете отчаяние. Где вы это ощущаете?».
Выберите экспресс-метод помощи,в зависимости от зоны интенсивных проявлений (например, нормализуйте частоту дыхания, предложите упражнения на снижение мышечного тонуса, нормализуйте темп речи и т. п.).
— Примените методики, направленные на психологическую и двигательную релаксацию, например:
Сделать вдох на счет «Один, два» и выдох на счет «Один, два, три, четыре».
Предложите сделать обратный счет 10,9,8,7,6….
Предложите человеку покричатьи т.п.
Метод расширения границ сознания: провести оценку окружающей среды через предметы и явления находящихся в поле зрения (исключая объекты, напоминающие травмирующее событие)
При дрожи предложите клиенту попробовать расслабить все тело и «подрожать» всеми мышцами, либо постараться максимально напрячь все тело на полминуты, а потом резко расслабиться;
Если обратившийся эмоционально возбужден, постарайтесь снизить его напряжение (например, говорите его незаконченные фразы с интонацией вниз; повторяйте последние слова; говорите спокойно и делайте в соответствующих моментах интонацию выше)
— Информируйте клиента о возможных дальнейших шагах, например: «С острым состоянием вы уже справились, пережили его. Сейчас вам необходимо отдохнуть и обратиться к специалисту или связаться по этому номеру еще раз в любое время».
3). Онлайн-консультант, оказывающий помощь в данных условиях, должен иметь список организаций, куда возможно перенаправление обратившего в экстренном порядке (организации, оказывающие помощь детям в трудной жизненной ситуации, помощь жертвам насилия, экстренная психиатрическая помощь при суицидальном риске, иная экстренная неотложная медицинская помощь).

 
Литературные источники
1.  https://www.theaca.net.au/documents/Guidelines for online counselling and psychotherapy.pdf
2.  Thompson, Ryan Baird, «Psychology at a Distance: Examining the Efficacy of Online Therapy» (2016). University Honors Theses. Paper 285.
3.  Guidelines for Uses of Technology in Counselling and Psychotherapy, https://www.ccpa-accp.ca/wpontent/uploads/2019/04/TISCGuidelines_Mar2019_EN.pdf
4. Руководство mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения Версия 2.0, ВОЗ
5.  Клиническое руководство по диагностике и лечению расстройств, связанных с травматическим стрессом, острой реакцией на стресс, стойких изменений личности после катастроф. Бишкек 2017 г. http://www.med.kg/ru/meditsinskoe-obrazovanie-i-nauka/kp-kr.html
6.  Смирнова С. В. Супервизия в процессе профессионального  становления личности специалистов-психологов.https://cyberleninka.ru/article/n/superviziya-v-protsesse-professionalnogo-stanovleniya-lichnosti-spetsialistov-psihologov
7. Предварительный бриф «Психическое здоровье и психосоциальные аспекты в условиях вспышки COVID-19» Рабочая группа Межведомственного постоянного комитета по психическому здоровью и психосоциальной поддержке в условиях чрезвычайной ситуации Версия 1.5
8.  Guidance produced by the COVID trauma working group, an expert group of psychological trauma specialists based at UCL, the Traumatic Stress Clinic, and other leading trauma centres and universities www.traumagroup.org 28/03/2020
9.  Материалы https://www.un.org/en/coronavirus/wellness
10.          Материалы https://www.verywellmind.com
11. Психические реакции и нарушения поведения у лиц с COVID-19. Информационное письмо//Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, 2020.
12. Психологическая помощь на горячей линии в условиях карантина. Силенок И.
https://oppl.ru/novosti/psihologicheskaya-pomosch-na-goryachey-linii-metodicheskie-rekomendatsii.html
13. Моховиков А.Т. Телефонное консультирование. М: Смысл., 2001.

 
Разработчики:

 Приложение 10

 Алгоритм наблюдения пациентов, перенесших пневмонию COVID-19, после выписки из инфекционного стационара
 

* — указаны рекомендуемые сроки.  При тяжелых пневмониях рекомендуется 2 этапа реабилитации: 1 этап — либов многопрофильном стационаре при  необходимости дальнейшего наблюдения и лечения, либо на дому согласно видеорекомендациямреабилитолога или специалиста ЛФК; 2 этап — в поликлинике либо в санаторно-курортных условиях. Необходимость 2 этапа оцениваетсяреабилитологом поликлиники, соответственно состоянию пациента устанавливается продолжительность и объем мероприятий.Пульмонолог может дать  дополнительные рекомендации по реабилитации.
**- указаны рекомендуемые сроки. При ухудшении состояния вопрос о времени проведения  контрольной КТ решается индивидуально. Решение о дополнительном проведении  КТ принимает врач-пульмонолог при затяжном течении пневмонии.
*** —  ВОП осуществляет контроль состояния пациента, симптомов, сатурации. Определяет показания для консультации пульмонолога, контролирует выполнение рекомендаций пульмонолога. Назначает лабораторные и инструментальные исследования после выписки согласно рекомендуемым срокам,расширяет назначения по показаниям (учитываются патологические изменения в стационаре).
При наличии сопутствующей патологии рекомендуется консультация профильного специалиста через 2-4 недели после выписки, коррекция базисной терапии. Следует обеспечить своевременную запись на консультацию пациентов с перенесенной тяжелой  пневмонией (ответственность зав.отделением, зам.гл.врача).
**** — указаны рекомендуемые сроки консультации пульмонолога,при необходимости осуществляется раньше. При невозможности очной консультации предоставитьвидеоконсультирование. Дальнейшие осмотры назначаются пульмонологом индивидуально.

Приложение 11

Рекомендации по проведению рентгенографии и компьютерной томографии и их интерпретации

Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» с элементами консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы».

 
Видимые патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки при РГ:

При первичном исследовании рекомендуется указать вероятность соответствия выявленных изменений пневмонии COVID‑19 – высокая/типичная картина, средняя/неопределенная картина, низкая/нетипичная картина, норма (для оценки степени вероятности: можно использовать приводимую ниже таблицу для формулировки заключений КТ) (например: вероятная рентгенологическая картина пневмонии COVID‑19, или — картина усиления легочного рисунка без характерных рентгенографических признаков пневмонии COVID‑19, или — рентгенологическая картина отека легких, или — рентгенологическая картина абсцесса верхней доли правого легкого).
При повторных исследованиях обязательно указывается динамика изменений в грудной полости.
При необходимости указываются дополнительные исследования, которые по мнению рентгенолога могут помочь в оценке изменений: КТ, УЗИ, ФБС и др.

Показания для проведения компьютерной томографии (рентгенографии) при COVID-19

 
Главные рекомендации:

Таблица 1 – Степень вероятности наличия вирусной пневмонии
(в том числе COVID-19) по КТ-признакам

  
Таблица 2. Оценка объёма пораженной лёгочной ткани (Минздрав РФ)
Объём поражения лёгких при МСКТ коррелирует с тяжестью заболевания

Таблица 3. Степень выраженностиКТ-признаков поражения легких при COVID-19

При наличии показаний проведение КТ может быть использовано у беременных, т.к. обеспечивает низкую дозу облучения плода. Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком).
Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям.
Кратность рентгенографических и КТ исследований в динамике определяет лечащий врач (врач ОРИТ).

 
Оценка динамики изменений в легких при COVID—19 пневмонии
Основные закономерности развития COVID-19 пневмонии связаны с трансформацией участков «матового стекла» и консолидации в легочной ткани. В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки динамики. Однако для этой цели может использоваться ирентгенография,вслучаееслиизменениявиднынаснимках,иестьвозможностьоценитьих динамику.Рентгенографиясиспользованиемпередвижногоаппарататакжеявляетсяосновной методикой при наблюдении пациентов вОРИТ.
Оценка динамики предполагает использование одной методики (таблица 4). Сравнение изменений по данным различных методов и методик (например, рентгенографии и КТ) не корректно.

 
Таблица 4. Оценка данных КТ в динамике

Прогрессирование чаще наблюдается к 7–10 суткам. Нарастает и увеличивается плотность пораженных участков по сравнению с предыдущими исследованиями, наблюдаются уплотненные пораженные участки с признаком воздушной бронхограммы. В критических ситуациях может наблюдаться дальнейшее прогрессирование изменений, когда повышается плотность паренхимы всего легкого в целом (так называемое “белое легкое”). После того, как состояние пациента улучшится, некоторые суб- плевральные фокусы уплотнения легочной ткани по типу “матового стекла” могут полностью регрессировать, а исходом других будут формирование сетчатого или линейного пневмосклероза/фиброза. Пациенты с массивным поражением легочной ткани должны находиться под наблюдением пульмонолога из-за высокого риска формирования интерстициального легочного фиброза».
1. Консолидация при благоприятном течении болезни: происходит развитие от центра к периферии (центрипетально).
2. Консолидация при неблагоприятном течении болезни: происходит появление обширных новых участков консолидации (с тенденцией к панлобулярному распространению), они носят солидный, сливной характер.

 
 
Использованная литература:

e-mail: zhanna-ayan74@mail.ru
тел: +7-701-536-00-31

 
Приложение 12

 
Алгоритм динамического наблюдения больных с хроническими заболеваниями, в том числе лиц 60 лет и старше в период неблагополучной эпидемиологической обстановки по COVID-19