Рассказ про участкового врача

автор: Умкина

Нина Петровна, пожилой врач-терапевт, последнее время на приёме всё чаще испытывала растерянность и недоумение. Вот и сегодня, окинув взглядом посетителей сидящих на стульях перед кабинетом, она  почувствовала некоторое волнение.

Светлана, медсестра, едва кивнула не отрывая взгляд от компьютера, где хитроумная программа забирала всё её свободное время и остатки зрения. Но без программы никуда, хорошо ещё Светлана смогла её освоить, а то пришлось бы прощаться с очередной мед.сестрой.

Первый посетитель уже вошёл и Нина Петровна занялась своей работой.

Посетитель, довольно молодой мужчина, жаловался на боли в желудке. Нина Петровна, уже наученная современной жизнью, осторожно спросила какой диеты он придерживается. Мужчина насторожился. Потом он даже с некоторым вызовом заявил, что придерживается вегетарианства и ест проросшее зерно. Нина Петровна уже довольно часто сталкивалась с вегетарианцами, но никаких особых рекомендаций по лечению желудочно-кишечного тракта вегетарианцев у неё не было, не было и необходимых статей в учебниках, разработок и научной литературы по лечению  вегетарианцев.

Пришлось обойтись обычным лечением и обычными рекомендациями. Она, по своему опыту знала, что это мало поможет. Найти бы где-нибудь необходимые научные рекомендации, но кроме пустых статей и форумов в интернете у неё ничего не было.

Следующая была очень худая женщина. Она ещё прошлый раз назначила ей анализ крови. По анализу у женщины была анемия. Ещё с прошлого раза она знала, что женщина придерживается очень строгой диеты, чтобы похудеть. Прошлый раз она потратила массу времени, чтобы убедить женщину, что для поднятия гемоглобина надо, хоть на некоторое время, отказаться от диеты. Они вроде бы договорились, но по виду женщины Нина Петровна чувствовала, что та от диеты не отказалась. Гемоглобин опять был низкий, мало помогли даже препараты железа. Нина Петровна почувствовала, как на неё навалилась усталость. 

Чувство бессилия всегда заканчивалось усталостью.

Следующей пациенткой была молодая девушка. В носу, в ушах, в губах у неё были вставлены многочисленные украшения в виде колец. Всё её тело покрывали многочисленные татуировки. Она жаловалась на мелкую сыпь на руках. Сыпь из-за наличия татуировок было сложно оценить и рассмотреть. Нина Петровна предположила про себя, что сыпь из-за этих татуировок и появилась, но почему-то не решилась высказать это предположение. Тем более девица, конечно, не знает состав краски которую ей закачали под кожу.Усталость накатывала всё больше. Нина Петровна назначила ей противоаллергенные препараты, которые назначала и прошлый раз, но они мало помогали.

По анализам у девицы можно было заподозрить и ещё проблемы с печенью. Нина Петровна назначила дополнителные анализы, предчувствуя, что результаты её не обрадуют.

Следующей была старушка, постоянно потребляющие биодобавки, которые ей поставляла соседка. Названий и состава этих биодобавок она не знала, а чувствовала себя всё хуже. Когда прошлый раз Нина Петровна усомнилась в целесообразнозности приёма этих биодобавок старушка очень разобиделась, поэтому в этот раз она обошла этот вопрос стороной, назначив обычную схему лечения артериального давления. Но Нина Петровна имела смутное подозрение, что старушка биодобавки потребляет, а таблетки не принимает.Она заплатила за них большие деньги поэтому доверяла им больше. К тому же  она порекомендовала им тоже купить эти биодобавки и даже достала пакет из сумки. 

Следующей была женщина постоянно посещающая какую-то целительницу. На шее и руках женщины были многочисленные амулеты с камнями. Жалоба её заключалась в том, что на одном амулете камень потемнел, а целительница сказала, что это не к добру, поэтому женщина решила обследовать весь организм. Когда Нина Петровна заикнулась, что потемнение камня не аргумент для медицинской страховой компании, которая будет оплачивать обследование, то женщина очень сильно развозмущалась и ушла, громко хлопнув дверью.

Тут же в дверях показалась новая посетительница. Это была мать одного молодого человека. Нина Петровна помнила её. Она приходила с сыном пару недель назад. Сын тогда всё больше молчал, а говорила мать. Говорила, что у него болят колени и спина и вообще всё болит, так болит, что он даже спать не может. Нина Петровна, наученная жизнью, поинтересовалась не занимается ли он какими-нибудь экстремальными видами спорта. На что молодой человек выдал, что занимается и будет заниматься. А мать добавила, что все занимаются и ничего. Нина Петровна назначила рентген и обезболивающее.

В этот раз мать пациента пришла с претензиями, что после неудачного прыжка у него заклинило колено и он сам не может прийти, а ему нужен больничный лист. Раз она уже его видела, то пусть даст больничный лист, так как дома его всё равно нет, он у друзей где-то и не может добраться до дома из-за колена. Вот если бы она не назначила ему обезболивающее, то он бы и не прыгнул, заключила она обвиняюще.

А зачем ему прыгать то вообще, тем более больному, подумала Нина Петровна, но вслух не сказала, помнила, как отчитала её мамаша в прошлый раз, за эти мысли. 

Нина Петровна отказалась выписывать больничный не видя пациента, на что мать ушла, рассержено хлопнув дверью.

Следующей была молодая пациентка с больным горлом, в её проколотом языке болтался достаточно большой шарик. Нина Петровна предполагала почему у неё болит горло и не берут никакие антибиотики, но промолчала на сей счёт. Назначила её полоскания и физиопроцедуры. 

-К субботе моё горло должно быть здоровым,- даже с некоторой угрозой сказала ей девица.

 К субботе она вряд ли поправитесь подумала Нина Петровна.

-По гороскопу к субботе я буду здорова-выдала ей девица и, в раздражении, покинула кабинет.

Следующим на приёме был молодой человек с айфоном, который больше разговаривал с ним, чем с ней. В принципе в её советах он не нуждался, ему был нужен больничный лист.

-Привет гугл, пока гугл-разговаривал он со своим телефоном.

Следующая была женщина, которая сразу достала большой список лекарств и обследований. Сверху, над всем этим списком было написано МУСЯ.

— Муся это ваша родственница?-поинтересовалась Нина Петровна.

-Муся это моя кошка и я заплатила большие деньги за её лечение, но она бедняжка померла, а лекарства остались, не пропадать же добру-ответила женщина. Нина Петровна почувствовала, что она уже больше не выдержит. Она уже не знала то ли смеяться , то ли плакать над этими словами.

 Она чувствовала, что каждый из этих пациентов находится на своей орбите и живёт по своим законам. У них своя жизнь, свои наставники, которые, большей частью, наживаются на них и не несут никакой ответственности за последствия. Мир раздробился на составляюшие и нет уже сил собрать их на единую орбиту. Ей так хотелось им помочь, но за каждым из них видела она жестокие клыки бизнеса, который наживался на их здоровье и уже никуда их не отпустит.

Светлана, наконец, оторвалась от компьютера.

-Знаете, Нина Петровна, поговаривают, что нам зарплату скоро добавят.

-Знаещь, Света, а я на пенсию собралась,- ответила Нина Петровна и вдруг почувствовала сильное облегчение от этого, внезапно возникшего решения.

автор: Татьяна Мохрякова

А ведь медицина на нём держится!

В видении многих современников терапевт сегодня – это участковый врач, который может и домой прийти по вызову, и больничный дать при необходимости, и справку написать, и карту в санаторий оформить. А кто -то ещё и полечить способен. Но идти к терапевту сразу, как только возникает проблема со здоровьем, мало, кто из соотечественников настроен. 

Нужен ли сегодня земский врач? 

Сто лет назад земский врач был всем необходим в текущей жизни. Земства выделяли средства на содержание своих докторов. Плюс к этому за совет и рецепт оплата врачу производилось пациентом ещё и индивидуально. Клинические больницы в городах дотировались государством. Промышленники и предприниматели финансировали построенные ими благотворительные лечебницы для бедноты и рабочего класса. После революции – в начале прошлого века – медицина в России стала государственной, всеобще бесплатной. Частные больницы ликвидировали в основном вместе с их основателями, оставив лечебные учреждения в ведении государства. Врачей посадили на постоянную дотацию, определив её уровень как средний или чуть выше такового. Земская медицина легла в основу новой формы организации медицинской помощи в стране – территориальной участковости, под которую в дальнейшем советским здравоохранением была подведена социально-экономическая основа.

Пройдя годы испытаний сталинским временем, пережив «дела врачей», в стране наступила оттепель. Ещё несколько десятилетий – и перестройка. К этой поре  врачи по умолчанию разделились на три сообщества: лечащие бесплатно, в основном – платно и доктора, не отрицающие жёстко «левые» деньги – «благодарность», но готовые лечить безвозмездно. Надо сказать, что в постсоветской России  врача никогда не поощряли за любые обнаружения «левых» каналов дохода. Если вдруг кого-то хватали за руку с поличным, устраивали публичные порки в СМИ или в суде. Но редко говорили вслух о том, что медицина может быть платной. Хотя все в обществе – и внутри медицинской корпорации и вне неё – знали, к какому врачу с каким словом и жестом подойти. Оценка специалистов пациентами, выражаемая в дополнительной к окладу дотации, произошла, видимо, ещё тогда. В основном неофициально платными врачами советского времени были хирурги и гинекологи. Хотя, специальность не всегда была определяющей: внутренний настрой доктора, воспитание и принципы определяли его подход к платности за своё вмешательство и помощь пациенту. Терапевты всегда отличались гуманностью, их «левый» доход чаще всего, пожалуй, касался организационных вопросов, а не лечения: больничного листа, выданного не истинно болящему, госпитализации пациента вне очереди.

Замолвлю я слово… 

Терапия как область знаний огромна, порой необъятна. С одной стороны, не каждому по силам её освоить в полном объёме, с другой — обязательно нужны специалисты, хорошо разбирающиеся в детальных темах. В конце прошлого века организаторы здравоохранения пришли к выводу, что терапевтов в стране слишком много. Стали разрывать терапию по главам, а на деле – растить кадры в узко — терапевтических специальностях. На момент становления частной медицины тон стали задавать коммерсанты, оценивающие терапевтические главы по законам рынка. И сегодня, как это ни удивительно, частная медицина ниже всего оценивает терапевта, видимо, не предполагая, что терапевт может знать и уметь больше, чем сидящий рядом с ним на приёме узкий специалист. И зарплата врача — терапевта, и стоимость его приёма в частных клиниках ниже, чем у узких специалистов.  

  Недавно я имела удовольствие встретиться с работодателями нескольких таких клиник. Директор одной из них, узнав, что я терапевт, сообщил, что лицензии на терапию у них, к сожалению, пока нет: «Терапией много не заработаешь». Но вот-вот будет. Дальше последовал его вопрос: 

 — А Вы простой терапевт?  

— Да, — спокойно ответила я.

— Нет, Вы ПРОСТОЙ терапевт? – снова спросил он, интонационно выделив слово «простой». Я улыбнулась и снова ответила односложно утвердительно. 

— Нет, я всё же хочу уточнить: Вы ПРОСТОЙ ТЕРАПЕВТ? – Акцент в вопросе слове стоял  теперь уже на двух словах: «простой» и «терапевт». 

Директор клиники смотрел на меня как на раритет большого города, заставив на мгновение подумать, что терапевты в Москве перевелись как класс. Мы продолжили диалог, и оказалось, что мне было бы хорошо иметь в кармане корочки узких специалистов или диплом кандидата наук. Он будто не верил, что врач, зовущийся терапевтом, может знать и кардиологию, и гастроэнтерологию, и пульмонологию и не понимал, что кандидат наук – это несколько иной путь врача: не в практику, а в науку. Собеседник, однако, тут же объяснил мне, что если вдруг врач знает эти разделы терапии, но не имеет дополнительных сертификатов, то не должен называть себя «просто терапевтом», а сразу может представлять себя кардиологом или гастроэнтерологом, или … (дальше по списку разделов терапии). Видимо, слово «простой», стоящее в его сознании рядом со словом «терапевт», значит «никакой».Вот другой пример из моей жизни. Некоторое время назад я решила вернуться на разовые приёмы в частную клинику, где проработала несколько лет, так как, встречая своих пациентов на улице (клиника расположена недалеко от моего дома), регулярно слышала от них просьбы вернуться. Встреча с руководством для обсуждения моего возвращения была приятной. Разговор был искренним и интересным с разных точек зрения: медицины, маркетинга, организации лечебного процесса, вопроса отношения к моей специальности – терапии. Поделюсь интересными деталями той беседы. 

— Терапия – не коммерческая специальность, — заметил директор. – К терапевту идут, когда его или уже знают, или если кто-то из знакомых или коллег- врачей настоятельно рекомендует. Как это было в Вашем случае. Но прибыль от терапевта всё равно несравнима с той, которую приносят гинекологи и урологи. Сейчас мы даже сделали внутри клиники правило: первый приём терапевта – бесплатный, чтобы убедить пришедшего человека подумать о своём здоровье и посеять желание прийти ещё раз. Но и в таком формате наш терапевт сидит в ожидании пациентов: в основном они ограничиваются одним – первым визитом. Конечно, многое зависит от врача…

Удивительно, что коммерсант готов пойти на бесплатность первого приёма терапевта, точно не понимая, что именно первая встреча врача с пациентом определяющая. Она включает сбор анамнеза, тщательный осмотр, обдумывание концепции обследования. Она самая интеллектуально напряженная и наиболее затратная по времени. 

Моим условием работы в той клинике был выход «под запись», как работает большинство узких специалистов. Но здесь в сознании работодателя на пересечении лечебного и бизнес — процесса открылись ножницы. Для терапевта, каким бы востребованным он не был, руководитель – коммерсант, не 

видел такого варианта сотрудничества. Терапевт, с его точки зрения, должен сидеть в клинике независимо от наличия пациентов. Видимо, оттого, что при минимуме затрат на его присутствие (для приёма нужен только стул, стол, весы, кушетка и тонометр), прибыль, пусть небольшая, возможна всегда: пройти на приём терапевта может любой пришедший в клинику. 

Личность врача коммерсанту не столь важна: важно, чтобы шли не на имя доктора, который в случае смены работы уведёт пациента за собой, а в клинику.  

— Терапевтов много, — говорят коммерсанты. – Найти – не проблема. Узких специалистов переманить к себе сложнее. Правда, чем дальше, тем труднее и терапевта нормального найти. Но в принципе, и обычный сгодится. Он всё равно большой прибыли не сделает. 

Коммерсант «зрит в корень». Терапевт, рассматривающий человека, его организм целостно, не всегда готов пойти на уступки рынку и лечить и дообследовать следствие какого – то системного сбоя, как бы это не было выгодно. Выявив истинную причину жалоб – поставив диагноз, грамотному специалисту становится понятно, какое дообследование и лечение истинно необходимо.

Приведу один из часто встречающихся примеров. Молодая женщина обращается в частную клинику к косметологу: прыщи на лице портят красоту. Полугодовое лечение не приносит ожидаемого результата. Тогда косметолог рекомендует обратиться к гинекологу. Осмотр плюс дорогостоящее обследование приводят к выводам: антибиотики длительным курсом на фоне физиотерапии. Ещё месяц – другой, но прыщи окончательно так и не уходят. Тогда гинеколог рекомендует обратиться к терапевту. И что? Конечно, у дамы проблемы с желудком и кишечником, усиленные курсом проведённой антибиотикотерапии. Да, но если бы пациентка пришла к терапевту сразу, прибыль клинике от неё не была бы столь значительной. 

Нередко бывает и так, что частная клиника, не имея у себя лицензии на терапию, обанкротив пациента, пожимает плечами: «Извините, мол… Не все болезни так быстро лечатся…» Плюнув на коммерческую медицину, человек идёт к терапевту районной поликлиники, где получает ответ на многие свои вопросы. 

Почему человеку в голову не приходит сразу пойти к терапевту? Может, и приходит, но… 

Вспоминают вынужденно?

Современный человек вечно занят и очень просвещён во всех областях, особенно, благодаря радио, телевидению и Интернету – в вопросах медицины. К тому же, он любит решать любую свою проблему не комплексно, а детально: не заглядывая в её корень, а лишь полируя поверхность. Поэтому когда речь идёт о выборе врача, он ищет специалиста по принципу: выступили прыщи – к косметологу, кольнуло в сердце – к кардиологу, онемела рука – к неврологу, появился дискомфорт внизу живота – к гинекологу. А там как пойдёт, к кому попадёт…   

  Про терапевта вспоминают чаще всего вынужденно, когда надо получить справку или больничный, выписать льготный рецепт или заполнить карту в санаторий. Или же, как мы уже обсудили, когда надо замкнуть круги, по которым прошёл больной человек с проблемным здоровьем, и всё же установить причину сбоя в организме.

Почему в умах людей сформировано такое отношение к терапевтам? Могу предположить, что имя терапевта государственная система здравоохранения дискредитировала постепенно, десятилетиями. В поликлиниках терапевт нередко играл и играет роль организатора здравоохранения, раздавая направления к узким специалистам, даже не пытаясь лечить терапевтическую проблему сам, социального работника, выписывая или заполняя различную документацию, диспансерного врача, пропуская через себя сверх своего приёма поток людей, организованно пришедших на ежегодный осмотр.

Кстати, на Западе, в Скандинавских странах, например, где медицина остаётся бесплатной, к узкому специалисту пациент может пойти только после консультации терапевта и лечения у него. И никак иначе. Только в случае, если врач общей практики не сможет решить какую-то проблему со здоровьем пациента, он направит его к коллеге. И к ЛОР – врачу, и к урологу без общего осмотра и дообследования пациент не попадёт. 

— А мы в России, – скажете Вы, — у нас свой путь во всём…

— Что ты сидишь в терапевтах? Это же не оплачиваемо и не престижно, — каждый раз напоминает мне при встрече мой однокурсник, хирург – онколог. – Сколько наших ушло в УЗИ – прекрасно живут, да и те, кто «сузились» до кардиологов или гастроэнтерологов, финансово только выиграли. Скажу тебе, что и пациента легче сориентировать к узкому специалисту, чем к терапевту. 

— Я побыла и терапевтом, и кардиологом, но, поняв, что на этих ставках не прожить, переучилась в косметологи. Скажу тебе, милое дело, — делится своим жизненным опытом моя бывшая коллега. – Наконец-то вылезла из долгов и крепко встала на ноги. Пациентов – вал. Среди них большинство богатых, готовых ради расставания с одним прыщом платить в разы больше, чем  когда – то я получала за день работы. И ответственности несравнимо меньше, чем, например, вести в терапии тяжелого почечного больного или в кардиологии – больного с аритмией и стенокардией. 

Да, для врача сегодня выгоднее работать узким специалистом. Но ни один узкий специалист заменить терапевта не может, тогда как терапевт может увидеть пациента целостно. 

Сегодня, к сожалению, найти хорошего терапевта – задача не из простых. И для работодателя, и для заболевшего человека, и для коллеги – врача, будь то хирург, отоларинголог или нефролог, нуждающийся в едином, цельном, объёмном видении своего пациента. В то же время, в современной России и среди врачей, и в глазах пациентов, и в оценке работодателей, например, частных клиник, терапия — не самая престижная и высокооплачиваемая медицинская специальность. 

Может, этимология слова всему виной? Слово «терапевт», как оказалось, в переводе с древне – греческого – «слуга, прислужник, ухаживающий». Это по определению не может быть престижным. Но профессия врача всегда почётна и уважаема, его роль – велика. Не будем забывать, что на терапии 

– внутренних болезнях – медицина держится!

Следует сказать, что вся рутина поликлинической медицины лежит на плечах этого врача первичного звена. Подробностями работы поделилась Татьяна ВОРОНЧИХИНА, участковый врач-терапевт высшей категории 1-го терапевтического отделения поликлиники № 3 ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве». Своей любимой профессии Татьяна Вячеславовна посвятила 40 лет жизни, ни одного дня не сожалея, что стала врачом.

— Татьяна Вячеславовна, скажите, пожалуйста, как долго вы работаете в данной должности и почему выбрали именно её?

— О том, что такое профессия врача, я знала не понаслышке: моя мама Евгения Александровна работала операционной медсестрой, была прекрасным специалистом и авторитетным человеком в этой области медицины. Поэтому желание стать врачом у меня появилось с детства. Время от времени я приходила к маме на работу и видела процесс подготовки врачей к предстоящей операции. Как операционная сестра, она готовила инструменты и оборудование к операции, проверяла наличие всех необходимых лекарств и растворов. Я восхищалась тем, как она любит свою профессию, сколько всего делает за день, как любит меня и заботится не только обо мне, но и о больных. Мама была кумиром для меня и в жизни, и в профессии. В клятве Гиппократа написано, что нужно не только лечить самой, но и учить лечить других. Так вот мама мне говорила: «Больные не должны испытывать боль, а ты, как врач, должна дать надежду победить болезнь, надежду на выздоровление пациента. Кроме того, должна вселить эту надежду в сердце больного, чтобы у него появилось позитивное стремление к жизни». Когда пришло время выбора профессии, у меня не оставалось сомнений: я стану врачом. С этой целью поступила в Ижевский медицинский институт. И с тех самых пор, с 1982 года, 40 лет в профессии!

— Сколько лет вы работаете в поликлинике № 3 столичного полицейского главка?

— Дорога в ведомственную поликлинику была довольно долгой. После института я поступила на работу в медицинское учреждение в городе Ижевске, затем перевелась на работу в город Днепродзержинск в Украине, а позже уже трудилась в российских медицинских организациях. Прошла все профессиональные ступени — от цехового терапевта компании «Удмуртнефть» до врача-терапевта терапевтического стационара и заведующего терапевтическим отделением. С октября 2008 года в должности участкового врача терапевтического отделения № 1 работаю в третьей поликлинике столичного гарнизона полиции.

— Что считаете наиболее важным в своей работе?

— Следовать главному принципу «Не навреди!» и работать под девизом «Живи замечательными ощущениями и никогда не теряй смысла жизни, несмотря ни на какую болезнь».

Также отмечу, как важна в любом медицинском коллективе сплочённость и взаимопомощь, поскольку от успешной деятельности коллег зависит сохранение здоровья и даже жизни людей. О нашем первом терапевтическом отделении могу сказать много тёплых слов, но всё же самая дорогая награда для нас, медицинских работников, — добрые, искренние слова благодарности от пациентов. Атмосфера в нашем коллективе под руководством начальника отделения Ольги Владимировны Шарковской доброжелательная, всех сотрудников отличает высокий профессионализм, сердечность и отзывчивость. Отделение недавно приняло в свои ряды новые кадры, им приходится несколько труднее, поскольку специфика участкового врача-терапевта в ведомственном медицинском учреждении и городском учреждении здравоохранения разная, но новые специалисты стараются трудиться во благо наших пациентов под руководством более опытных специалистов.

— Изменилась ли как-то работа терапевта за последние годы?

— Возможно, стало труднее работать. Во-первых, появилось множество новых заболеваний, подходы к лечению очень разные. Во-вторых, надо признать, жизнь в последнее время стала более ожесточённой, каждый день чувствуется как канун новой драмы, и это отражается на психологическом и физическом состоянии людей. Если человек всерьёз следит за своим здоровьем, то трудно найти врача, который знал бы лучше о его состоянии, чем он сам. А когда человек серьёзно заболевает, врач объясняет, что от самого больного наполовину зависит выздоровление, остальное — дело врача и обстоятельств. Слова врача кажутся не совсем убедительными, особенно для людей советской формации, когда медицина была бесплатной, а сегодня в случае серьёзного заболевания у многих нет средств на лечение.

— Как проходит ваш рабочий день?

— Довольно сложно определить рамки возможностей участкового терапевта. Мы всё это время учимся, занимаемся самообразованием, особенно в последнее время, когда весь мир медицины живёт в эпидемиологических реалиях. Мы научились многому за период пандемии и продолжаем учиться. Безусловно, в пик распространения тяжёлой инфекции наш медицинский персонал испытывал серьёзные нагрузки, но сейчас работать стало немного легче.

Я не могу сказать, что каждый новый день участкового врача-терапевта похож на предыдущий. В основном веду обычный приём: профилактические медосмотры с выездом в подразделения, дополнительная диспансеризация, лечение всем известных болезней (ОРЗ, грипп, бронхит, гастрит, цистит и так далее), выписка рецептов для хронических больных, выписка больничных листов, подготовка карт для прохождения больным МСЭ (определение группы инвалидности).

— Как семья относится к вашей работе? Есть ли среди вас ещё медики?

— Почти все в семье медики: муж — хирург, и его родители также связали свою жизнь со здравоохранением. Дочь не приняла нашу эстафету, не стала продолжателем семейной династии, при этом выбрала нелёгкий труд педагога. Предпочла работу с детьми.

У нас, врачей, как и у многих других медицинских работников, существует сильная ориентация на профессию, гордость и достоинство, что мы можем справиться с очень серьёзными проблемами благодаря нашим знаниям и навыкам.

Айрин ДАШКОВА, фото Николая ГОРБИКОВА

Понятно, что медицину не ругает только здоровый. За унылые очереди в поликлиниках, за халатность врачей в больницах, за вымогательство денег у пациентов. Раньше было принято считать, что все беды — от нищенских зарплат врачей. Но сегодня программа «Здоровье» объявлена нацпроектом. Госчиновники регулярно отчитываются в прессе о том, какие гигантские суммы выделены на оснащение медучреждений. Докторам и медсестрам прибавили зарплату. Почему же тогда, судя по опросам москвичей, более 50% из них оценивают сегодня работу городской системы здравоохранения как неудовлетворительную? Почему в поликлиники ходят лишь 15-20% самых малообеспеченных, а остальные предпочитают лечиться в платных клиниках, при этом исправно отчисляя с зарплаты средства в Фонд обязательного медицинского здравоохранения? «Известия» задали эти вопросы рядовому врачу-терапевту, проработавшему уже не один десяток лет в одной из московских поликлиник. Отвечая на них со своей «колокольни» наш собеседник попросил не раскрывать его имени — боится административных взысканий за слишком, как он выразился, «шершавый» язык.

«Все время заполняю бумаги»

Часами разбираю горы запросов, поступивших из райздрава. И с каждым днем эта кипа крайне необходимой (по соображениям райздрава) документации все растет и растет.

Например, вдруг кому-то понадобилось срочно составить списки одиноких престарелых пациентов, нуждающихся в протезировании конечностей, госпитализации и т.д. Откуда взять списки одиноких участковому терапевту? Я могу только предполагать на основании собственных наблюдений, а действительно ли данный пациент одинок, может знать только паспортный стол. Протезированием занимается хирург-ортопед. А если пациент нуждается в госпитализации, то он — госпитализируется!

Недавно прислали новый паспорт врачебного участка, в который должны быть внесены все пациенты. Так там, кроме всего прочего, необходимо указать производственную вредность, злоупотребление алкоголем, курением, наркотиками; место работы по видам экономической деятельности; число тех, кому оказана скорая медицинская помощь. Понятно, что собрать все эти сведения в полном объеме невозможно, это дело соответствующих служб, но это никого не волнует. Соответственно все отчеты наполовину — липа.

Еще выписываются рецепты, оформляются выписки, санаторно-курортные карты, посыльные листы на МСЭК (три листа формата А4 с обеих сторон мелким почерком) и т.д. Когда пациентами заниматься, когда их лечить-то?

«У нас по документам некоторые бабушки ходят на прием по 17 раз в месяц»

При этом у страховой компании возникают постоянные претензии к низкой нагрузке врачей. Поясню: страховщики считают, что на одну ставку врач должен вырабатывать 2400 УЕТ (условных единиц труда) в месяц. Но при этом первичный прием врача-терапевта участкового стоит 1,7 УЕТ, т.е. я должен в месяц на ставку принять около 1400 человек (значит, при 23 рабочих днях в месяце я должен принимать по 60 человек в день!!!). Первичный вызов стоит 3,5 УЕТ, т.е. это около 30 вызовов в день. Учитывая, что рабочий день состоит как из приема в поликлинике, так и из вызовов, я должен в день принять 30 человек и обслужить 15 вызовов. Получается, мой рабочий день (по мнению страховой компании) должен длиться около 13 часов — по нормам нагрузки от 1990 года!!!

В поликлиниках плана по приему пациентов нет. Но есть настоятельные рекомендации следовать нагрузочным нормам страховой компании. «Левые» записи появляются в картах из-за того, что каждый прием, указанный в страховом талоне, должен быть обоснован записями в амбулаторной карте (обычная нагрузка на одну ставку около 15-20 человек в день, остальные 15-30 человек приходится выдумывать). Поэтому у нас некоторые бабушки «ходят на прием» по 17 раз в месяц (по записям в документации). Если мы не вырабатываем нагрузку, указанную страховой компанией, то выделяется меньше денег на обустройство поликлиники и на премиальные врачам.

«За реальной медицинской помощью обращаются около 10-15% пациентов. А очереди — гигантские»

Конечно, очереди можно значительно уменьшить! Но для этого нужен четко прописанный регламент работы медучреждений (а это огромная и трудоемкая работа, которая нужна только врачам, а начальству на всех уровнях все равно, они с реальными пациентами не работают). Но и без регламента можно принять несколько простых распоряжений: например, увеличить срок действия рецепта до полугода и дать возможность получать по рецепту выписанный препарат хотя бы ежемесячно; машинизировать прием терапевта — ввести формы по осмотру пациента, где минимум писанины; разработать программы для отделения статистики (чтобы они отвечали на все возможные запросы из райздрава простым набором в компьютерном поисковике), ну, и т.д. и т.п.

«Огромные толпы народа стоят в лабораторию»

Исследования, которые требуют даже незначительного инструментального вмешательства (гастроскопия, эхокардиография, УЗДГ, велоэргометрия и т.д.), зачастую делаются только в окружных поликлинических центрах в минутах 40 езды от поликлиники и по предварительной личной (а не по телефону) записи.

В последнее время в анализах появилось большое количество однотипных патологий: например, относительный лимфоцитоз (повышение количества лимфоцитов может говорить как о банальной инфекции, так и о начале лимфолейкоза, одной из форм рака крови) в каждом втором анализе. Приходится несколько раз заставлять пациентов пересдавать анализ или просить сделать его не в условиях поликлиники.

При пересдаче анализов показатели иногда разнятся в несколько раз у одних и тех же пациентов. Почему? Как правило, результаты исследований, за редким исключением, это ручная работа. Все зависит от квалификации лаборанта, его работоспособности. От нагрузки взгляд замыливается, и возникают ошибки в результатах. Но перегрузка лабораторий происходит из-за того, что врачи назначают множество малонеобходимых исследований по требованию стационаров (для госпитализации) или по требованию администрации (например, любой заболевший банальным ОРВИ обязан сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, флюорографию (1 раз в год) а женщины — пройти смотровой кабинет 1 раз в год).

А те же бабушки и дедушки, приходящие за рецептами, обязаны раз в полгода проходить те же анализы крови и мочи плюс ЭКГ, консультации профильных специалистов, прививки. Зачем?

«Жаловаться на бедность не буду»

Мой оклад составляет 13 453 руб., куда входит и доплата за высшую врачебную категорию (60%). Поясню: у врача, только что пришедшего на работу после института, категории нет. Появится она минимум через 5 лет, а оплата по окладу у него 8408 руб. Доплата за стаж работы — плюс 8071 руб. — это максимальная доплата. Исчисляется она в процентах от оклада, и у меня равна 60%. Появляется она только после 7 лет постоянной работы на участке. Плюс стимулирующая надбавка в размере 10 000 руб. В итоге общая сумма выплат при работе на одну ставку — 31 524 руб. За вычетом налогов остается почти 27,5 тыс. руб. Очень приличные деньги! Так что жаловаться на бедность не пристало.

Правда, есть нюансы. Как вы думаете, если я работаю на двух участках, какова моя зарплата? Проще всего ставку умножить на два, но у бухгалтерии другие законы математики: две ставки платить нельзя, так как количество времени, которое указывается в табеле, превышает сутки в день, а доплату в процентах запретили. Следовательно, работая на двух участках, я получаю 31,5 тыс. за «свой» участок и 10 762 (0,5 ставки) за «чужой» участок (стимулирующие 10 000 в ставку не входят). То есть, выполняя двойную нагрузку, получаю я только 61% должного! Неприятная мелочь ценой в 20 тыс. руб.

Что будет с нового года (точнее, с декабря 2008-го) с нашей зарплатой — тайна, покрытая мраком. В распоряжении правительства сказано, что зарплата, рассчитанная по-новому, не может быть ниже дореформенной, но без учета стимулирующих надбавок и премий. А 10 000 руб. — стимулирующая надбавка. Говорят, что «стимулом» теперь будет распоряжаться главврач, у которого появится рычаг воздействия на неугодных врачей.

«Это не взятка, это — благодарность»

Привычных россиянам поликлиник во Франции нет. Заболевшие граждане записываются к своему семейному врачу, кабинет которого, как правило, находится на соседней улице. Врача можно выбрать по своему разумению либо сменить, если что-то не понравилось, — абсолютная свобода выбора и никакой обязаловки. Если больной прийти к своему врачу не может, то скорее всего позвонит ему на мобильный телефон и попросит прийти к себе домой. Хоть и не все врачи практикуют домашние приемы, но подавляющее большинство заботится о своих постоянных клиентах усердно, что, кстати, не очень влияет на стоимость услуги: прием в кабинете и вызов семейного врача на дом стоят практически одинаково.

Не так давно во Франции ввели новое правило: направление к специалисту должен выписать терапевт. То есть пациент должен прийти к своему доктору, который его осмотрит и выпишет направление к специалисту, если есть необходимость. Такое решение было продиктовано большим процентом обращений «не по делу» к докторам с узкой специализацией. К тому же, когда пациент приходит по направлению, расценки на услуги врача немного ниже.

Если произошел какой-то несчастный случай или посреди ночи напала сильная хворь, то французы едут в госпиталь, что у нас эквивалентно больнице. В каждом крупном госпитале есть отделение экстренной помощи, реанимации, детское отделение и т.д.

Кстати, во Франции нет и скорой помощи в том виде, как мы привыкли. Семейный врач может прийти домой, если у него не часы приема в кабинете, но гарантированной скорой помощью это не назовешь. В крайнем случае люди звонят пожарникам, которые выполняют роль службы спасения, — они могут оказать экстренную медицинскую помощь и быстро отвезти в госпиталь. Модные же микроавтобусы с мигалками и медицинскими символами на дверях — это скорее медицинское такси, которое стоит около 60 евро, а пользуются им инвалиды и пожилые люди.

Каждому официально работающему и платящему налоги французу и иностранцу полагается базовая медицинская страховка, которая покрывает от 30 до 70% стоимости медицинских услуг и лекарств в зависимости от их специфики. Только роды покрываются на 100% (кроме эпидуральной анестезии, операции и нахождения в палате частной клиники). К этой страховке прикрепляются все неработающие члены семьи налогоплательщика. Помимо базовой страховки можно купить дополнительную — ее продают многочисленные страховые компании. Чем дополнительная страховка дороже, тем больше она покрывает. Например, страховка на семью из трех человек, когда работает только супруг, а супруга находится дома с маленьким ребенком, стоит около 100 евро в месяц. Хотя эта средняя цена весьма и весьма приблизительна и зависит от компании. А цены на услуги врачей зависят от специализации и образованности и составляют от 20 до 40 евро за прием в среднем.

Терапевт это тот врач, к которому, заболевая, мы обращаемся в первую очередь, к нему идут со всеми проблемами: от насморка до вопросов оперативного вмешательства. Тем более в сельской местности. О буднях терапевтов я говорю с участковыми докторами и специалистами стационара Намской центральной районной больницы.  

— В поликлинике Намской ЦРБ работают три участковых терапевта: Наталья Николаевна Дмитриева, Николай Владимирович Васильев и Маргарита Афанасьевна Стручкова, а заведует отделением Ольга Дмитриевна Кириллина. Все они врачи с большим стажем работы, они прекрасно знают прикрепленный участок, а их хорошо знает весь улус, — представила врачей поликлиники заведующая терапевтическим отделением ЦРБ, земский доктор с десятилетним стажем Любовь Ивановна Михайлова. – Они активно работают с пациентами, хорошо знают социальные и бытовые условия каждого. К ним первым обращаются больные, они определяют пациента на исследования и при необходимости направляют его к нам в стационар.

Тридцать три года посвятила терапии врач высшей квалификационной категории, отличник здравоохранения России Розалия Михайловна Михайлова, из них тридцать лет доктор отработала участковым врачом, начав с села в Верхнеколымском районе.  Сегодня она врач функциональной диагностики Намской ЦРБ.

— Какой была работа участкового терапевта, когда Вы начинали, Розалия Михайловна?

— Вчерашняя студентка, в начале своей самостоятельной работы, это были 90-ые годы, я встретила немалые трудности: лечила и детей и взрослых, работая без выходных, днем и ночью бегала на вызовы, машины не давали, сама кипятила шприцы, делала уколы, зашивала раны. Не было в те годы ни УЗИ, ни ФГДС, а из всех доступных методов диагностики в нашем распоряжении были только кардиограмма да рентгеновский снимок, и, пожалуй, все. Но я очень благодарна той школе, которую прошла, сейчас мне кажется, что те условия, в которых я работала, способствовали тому, чтобы у врача развивались клиническое мышление и интуиция. Не могу не сказать о первых участковых терапевтах Намского района, отличниках здравоохранения РФ, отработавших на одном участке по сорок лет. Я работала с ними в одной связке и многому  у них научилась, мы вместе прошли все преобразования в медицине. Это уважаемые в районе люди — Нина Федотовна Дьяконова и Елена Алексеевна Шестакова. Населению нашему повезло: тридцать – сорок лет наблюдаться у одного врача – это такая редкость.

— Каким человеком должен быть, на Ваш взгляд, врач-терапевт, Розалия Михайловна?

— Имея за плечами тридцатилетнюю службу в терапии, я вывела для себя такую истину: любой врач должен быть грамотным, ответственным, внимательным специалистом, а терапевт – вдвойне. Именно к тебе больной идет со своей болью, именно ты, терапевт, осматриваешь его первым, потом тщательно собираешь анамнез, именно от того, насколько верно ты поставишь диагноз и вовремя направишь к нужному специалисту, зависит исход болезни. Очень важно, чтобы больной доверял тебе, а для этого ты должен знать о нем все. Участковый терапевт должен знать, как, где, с кем пациент живет, где работает, как питается, как принимает лекарства. Для этого обязательно умение внимательно выслушивать человека, чтобы он рассказал тебе, не скрывая,  все, что его беспокоит. И еще — хорошо, когда больной наблюдается у одного врача.

— Вы можете вспомнить случаи, когда Вы понимали, что человек Вам благодарен за лечение, за помощь?

— Помню как-то шла я на вызов, темнело, стоял жуткий холод, туман. Я старалась идти быстрее, чтобы не замерзнуть, как вдруг рядом со мной остановилась машина, и я услышала мужской голос, приглашающий  сесть. «Доктор, садитесь, пожалуйста, я отвезу Вас, куда Вам надо», — сказал мужчина. Я, конечно, с благодарностью села в машину. Оказалось, что несколько лет назад этот мужчина был у меня на приеме с болью в животе. Я вспомнила, что  прописала ему тогда диету и режим питания, даже нарисовала на листке бумаги желудок, показала, куда и как попадает пища, объяснила, почему нельзя ложиться спать с полным желудком, что нужно приподнять головной конец кровати. Он оказался очень исполнительным пациентом, все усвоил, выполнял, и желудок его больше не беспокоил.

— Почему, отработав тридцать лет, Вы оставили терапию?

— Врачи всю жизнь учатся, вот и я выучилась на кардиолога, пульмонолога, врача функциональной диагностики. Все это помогает мне ставить наиболее точный диагноз. В кабинете функциональной диагностики проводятся кроме ЭКГ и спирографии холтеровское мониторирование и электроэнцефалография. Три года как я врач функциональной диагностики, но мне кажется, что я никуда не ушла из терапии, мы очень тесно сотрудничаем с терапевтами, кардиологами, реаниматологами. Сегодня я на своем месте.

В стационарном отделении терапии больницы вместе с терапевтом и гастроэнтерологом Любовью Михайловой трудятся еще трое ее коллег: врач-невролог Аксинья Петровна Васильева, кардиолог Анна Дмитриевна Кейметинова и онколог Туяра Борисовна Захарова. Согласитесь: уже одно перечисление специализации врачей говорит о возможностях отделения.

— Расскажите о работе стационара, Любовь Ивановна. Люди, с какими заболеваниями, поступают в отделение?

— Пациент сначала направляется в приемный покой, где мы впервые сталкиваемся с ним, и потом до  выздоровления и выписки находится в наших руках. Лежат в отделении пациенты с разными заболеваниями, с ишемической болезнью сердца, гипертонией, панкреатитом, анемией различной этиологии, холециститами. В отделении имеются терапевтические, неврологические, гастроэнтерологические, онкологические и кардиологические койки, всего — двадцать девять, и они никогда не пустуют. В отделении больше двадцати сотрудников.  У нас получают лечение и проходят обследование более стабильные пациенты, а «тяжелые» наблюдаются и лечатся в реанимации. В нашей больнице сегодня есть условия для проведения практически  всех необходимых исследований: ФГДС, УЗИ, рентген, КТ, спирография, ЭХО КГ, ЭКГ, холтеровское мониторирование.   В последние годы мы проводим также химиотерапию онкологическим больным. Большинство наших пациентов нуждается в круглосуточном уходе, и эта работа ложится в основном на плечи медсестер и младшего медицинского персонала.  Все они грамотные специалисты и надежные, ответственные люди.

— В чем Вы видите причины наиболее частых заболеваний?

— Я заметила, что с годами  болезни становятся все тяжелее и тяжелее, участились заболевания с нарушениями мозгового кровообращения (инсульты), сердечно-сосудистой системы (инфаркты миокарда), стало больше онкопатологии. Я думаю, это связано в первую очередь с образом нашей жизни: мало двигаемся, употребляем вредную пищу и алкоголь, курим. Никто не знает, когда болезнь проявит себя. Вот и ковид-19 унес с 2019 года много жизней и практически на каждом переболевшем им оставил свой след. В первую очередь от него пострадали люди, страдающие сахарным диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поэтому, напомню, им сейчас нужно, как никогда, беречь себя.

— Как я поняла, многие ваши врачи получили вторую специальность.

— Да, все наши терапевты прошли первичную переподготовку по смежным специальностям, таким как кардиолог, физиотерапевт, клинический фармаколог, онколог, врач УЗИ и это очень хорошо, поскольку  специалистов узкой специализации всегда не хватает. То, что мы имеем смежную специальность, очень помогает нам в работе. Это большой плюс.

— О чем Вы мечтаете как врач?

— Хотелось бы, чтобы работы у врача стало чуть меньше, но я понимаю, что мечта это несбыточная, скорее всего  работы у нас меньше не станет.

Историей своего рабочего дня поделилась с нами врач-терапевт одной из поликлиник города. Сегодня ее рассказ о помощи людям мы представляем вашему вниманию. 

Ждем ваши истории из жизни на рабочем месте. Прислать рассказ можно несколькими способами — в предложку официальных групп или на сайт.

Понедельник, 7:30. Пробравшись через толпу пациентов в кабинет, пытаюсь переодеться и одновременно, практически обжигаясь пока еще горячим кофе, дописываю в амбулаторные карты записи. Каждые 10 мин. объясняю нетерпеливым пациентам, что прием с 8, и «да я тут, но принимать не буду»; «и да, я пришла пораньше, чтобы сделать свою работу»; «да я понимаю, что у вам только справку»; «и да только с 8».

В 8:00 заходит нетерпеливый пациент с кучей обследований для разрешения на оперативное лечение: осмотр, перкуссия, пальпация, запись в карте — добро полученно, удачной операции… Аккуратно открывая дверь, входит молодая красивая девушка.

— Что беспокоит? 
— Мне больничный продлить, меня выписали из стационара. 

Читаю выписку: 1991 г.р, врач-стоматолог. В декабре родила ребенка, в феврале заболела поясница, стандартное лечение результата не дало, дообследовали и в апреле месяце диагностировали рак желудка 4 степени (самая тяжелая) с метастазами в тела двух поясничных тел позвоночника и забрюшинные лимфоузлы. 

Жалобы, осмотр, перкуссия, пальпация, продлеваю больничный на 3 дня, так как ее уже ждут в Москве, на 4-ю химиотерапию. Слов нет… Спрашиаю, как перенесла химию. Охотно рассказывает, делится результатами: лимфоузлы уменьшились — значит опухоль остановила рост, есть шанс пожить.

Затем поток пациентов: выписать льготные лекарства, закрыть больничный с выздоровлением. Между пациентами периодически пытаюсь выпить кофе, но понедельник не тот день! 

11:45. Заходит молодая пара. Вдвоем, так вдвоем. Первой беседую с девушкой: температура 6 дней до 39, редкий сухой кашель, дома первым заболел ребенок! Самостоятельно стала принимать антибиотики! Осмотр, измерение температуры (36.4), давление (110/70), пульс 60, в легких дыхание жесткое, но хрипов нет. Лечение назначено. 

Осматриваю молодого человека, который все это время подкашливает на кушетке: тут 2 дня температура, на приеме 37.6 и пульс уже 110 (норма до 80), в легких дыхание ослабленное, но хрипов нет! Учитывая все собранные данные, отправляю на рентген, исключить пневманию (очень часто в начале заболевания в легких не слышно ничего, поэтому не люблю, когда при температуре 37,4 вызывают на дом со словами: «Болею 4 дня, послушайте нет ли у меня пневмонии?» Дорогой мой, я могу не услышать, у меня нет возможности дообследовать тебя дома. Поэтому руки в ноги и на прием, тут я тебе и кровь, и рентген без очереди назначу. Возвращается с результатами: пневмония в верхней доли справа (чаще бывают нижнедолевые). 

Рядом жена, ее тоже отправляю на рентген. Опа и у нее пневмония, тоже в верней доли, только слева. За 10 лет у меня такое впервые. К слову сказать, пневмония не заразна, да и у женщины признаков интоксикации нет (пульс, температура, дахание — все в норме!).

Иду в рентген-кабинет — нет все верно… Вызываю скорую, отправляю семью в стационар, оставив свой телефон, чтобы отзвонились по результатам. Наконец-то допиваю остывший кофе, конец приема… 

Но не конец рабочего дня, еще вызовы на дом к тяжелобольным и неходячим. Сегодня их два. 

Звонок в дверь, меня уже ждут. Женщина 65 лет с раком прямой кишки и метастазированием на коже живота. Пациенка в сознании, от обезболивания отказалась, в глазах полный контроль над своим состоянием и взгляд полной безнадежности… Что я могу сделать? Ничего, мы обе это понимаем, но вызвал муж, который боится остаться один… 
Слова поддержки, рекомендации по питанию. 

Второй вызов в соседнем подъезде, молодоя девушка 25 лет, покрытая зеленкой. Извинилась, что вызвала, но появиться в таком виде не могла. Ребенок принес из детсада ветрянку, которой мама не болела. Сидят обе в цветочках, красота-идилия. Выписала больничный и попрощалась, лечение уже получают.

По дороге домой отзванивается моя семейная пара: оба в палате, ждут врача с обходом, ребенок у бабушки. Жду их после выписки, с дообследованием (нужно исключить туберкулез, любит он верхушки легких, а фтизиатр в стационаре есть). Так что я за них спокойна.

А завтра новый день… Здоровья вам и вашим близким!

Все истории из рубрики «Один день из жизни…» смотрите по ссылке.

Фото из интернета: medexpert-vl.ru.