Рассказы про боль в животе

Легко и просто пожаловаться на головную боль – тут же получишь массу советов, телефоны врачей-специалистов, рассказы о лекарствах, которые помогли… Но как рассказать о том, что живот бурлит и вздувается?!

Как все начиналось

Сейчас у меня все хорошо. Но мне до сих пор неудобно рассказывать про то, что у меня случилось. Сегодня интернет позволяет быстро найти любую информацию, люди – казалось бы! – стали более внимательными и чуткими, но все это было так ужасно!

Началось – я это очень хорошо помню – прямо на лекции. В аудитории тишина, на экране яркий демонстрационный ролик, а у меня в животе как трубы поют. Прямо на весь зал. Соседи косятся, девушка одна тайком шоколадку сует – думает, у меня от голода в животе урчит. А я сижу и прямо умираю от стыда. На перерыве убежала. Сидела долго в туалете, но не помогло. Как-то само утихло. А через пару дней опять началось! Крутит, болит, урчит и переливается! И, пардон, метеоризм замучал, хоть на люди не выходи. Пошла в аптеку, там предложили желтенькие такие капсулки, от которых лишний воздух из кишечника выходит. Все, думаю, конец моим мучениям. Так прямо и представляю, как лишний воздух выходит, и вся эта катавасия прекращается. Увы, хваленый препарат не помог. В самом начале показалось, что полегче стало, но быстро стало понятно, что состояние мое лучше не стало. Я даже записывать начала, что именно меня мучает больше всего: метеоризм, крутящие боли в животе, громкое урчание в животе и периодическое вздувание живота, да такое, что ремешок юбки врезаться начинает! Естественно, начала смотреть в интернете. Информации – вагон, но все пишут разное. В общем, решила, что это пища у меня неправильно переваривается. Нужны ферменты и диета. Начала пить ферментный препарат, исключила все продукты, которые могли бы усиливать брожение в животе – хлеб, бобовые, кисломолочные, фрукты и тому подобное. Но стало еще хуже.

Без медика не обойтись!

Никогда раньше не знала, но, оказывается, такая банальная проблема как газы и вздутие живота могут довести до полного отчаяния. Я начала бояться выйти из дома: вдруг метеоризм начнется или опять живот «запоет»?! Все попытки справиться с бедой оказались неудачными. Пришлось взять себя в руки и сделать то, что надо было делать с самого начала – позвонить знакомому врачу. Ну да, она стоматолог – и что? Их же все равно учат общей медицине. Но вредная Нинка отказалась лечить меня по телефону, и только отругала:

— Ты знаешь, сколько может быть причин у вздутия живота? Это может быть и инфекция, и проблемы с пищеварением, и даже аллергия! Иди, голубушка, к врачу. К гастроэнтерологу. Сейчас контакт скину.

Так я и пошла к гастроэнтерологу. Она меня выслушала, посмотрела, помяла живот и начала выспрашивать:

Аллергии есть? В экзотические страны ездили? Чем болели в последние полгода? Какие препараты принимали?

Я рассказала, что никуда не ездила, болею редко, ангина была зимой – пролечилась антибиотиком, все быстро прошло.

— А через несколько недель началось вздутие?

Я запаниковала. Действительно, проблемы с животом начались через пару-тройку недель после ангины. Это какое-то осложнение? Что-то страшное? Врач успокоила. С ее точки зрения, все очень просто и обыденно. Прием антибиотика повлиял на баланс кишечной микрофлоры: число полезных бактерий уменьшилось, и в пищеварительном тракте обосновались новые бактерии, которые и спровоцировали вздутие живота и метеоризм. И нет, не надо снова принимать антибиотики для того, чтобы с ними бороться. Достаточно будет использовать специальные полезные пробиотики, которые могут «выселить захватчиков» и нормализовать баланс микрофлоры. Порекомендовала Бифиформ®. Еще сказала, что, если бы я сразу начала его пить, прямо вместе с антибиотиком, никаких нарушений флоры могло бы и не быть. Сразу после визита к врачу пошла в аптеку и купила нужное лекарство. Вы не представляете себе, какое это облегчение – жить своей обычной жизнью и не мучиться от неловкости! Всего-то маленькая капсула с полезными бактериями! А упаковка легко помещается даже в маленький клатч! Принимаешь 10 дней, как раз упаковка на курс – и свобода! Жалею только об одном: что столько времени потеряла. Надо было не ждать, что все «само рассосется», а сразу идти к врачу.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО. ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Ольга

― Боль началась во сне. Мне показалось, что я сплю и по мне ездят танки. Среди ночи очень неожиданно и резко началась острая боль в животе. Боль адская, ты не понимаешь, что с тобой происходит. Кроме боли, больше ничего не было. С первых дней заметила, что цвет мочи необычный. Сначала он был розовый, потом превратился в цвет красного вина.

При первых болях я вызвала врача — мне сказали, что это грипп, но просто живот болит очень сильно. Я не дождалась окончания лечения гриппа, потому что боли нарастали, уже вечером я была в больнице, в которую меня привезла скорая. Мне вкололи лошадиные дозы обезболивающего, которое не помогало.

Сначала считали, что я сошла с ума. От этой адской боли хочется что-то делать. Очень тяжело переживать боль неподвижно, и я начала передвигать кровати в палате. Ко мне пригласили психиатра, она со мной поговорила и сказала: «Нет, она вменяемая».

Обследовали все, что можно: УЗИ, компьютерная томография, мозг, куча анализов. Ничего не понимали, хотели положить в хирургию и посмотреть, что у меня болит. То есть разрезать живот, потому что он болит. К счастью, мои родственники не дали меня резать без диагноза. Сделали кучу каких-то анализов, которые ничего не показывали. Говорили, что в принципе у меня все нормально, только я почему-то не хожу и мне больно. Явных отклонений по анализам нет. Живот мягкий, нет других осложнений. Боль в животе, которая вроде как у всех бывает, настолько страшная, что любой пациент, который переживает порфирию, точно знает, что он умирает. Это была первая мысль, которая пришла мне в голову, когда я столкнулась с этой болью, что это что-то страшное и смертельное.

Диагноз поставили примерно две недели спустя, во время большого консилиума, который собрался в моей палате, в самой большой больнице Нижнего Новгорода. Спрашивали о симптомах: что болит, как болит, потому что было непонятно. Человеку 29 лет, абсолютно здоровая, без каких-либо других отклонений до этого и вдруг адские боли в животе, красная моча, но в которой нет крови, руки с ногами отказали. Я перечисляла симптомы и обратила внимание на красную мочу. Один из врачей сказал, что слышал, что есть что-то экзотическое с такими симптомами. Буквально через час ко мне пришли и сказали, что у меня порфирия и мне нужно очень дорогое лекарство. Вот так я и узнала, что являюсь довольно-таки необычным человеком с таким диагнозом.

Тогда, в 2011 году, в России даже не было закреплено понятия редкого заболевания. Нужного лекарства просто нигде не было. Ни одна больница не могла его получить, поэтому мне его доставали родственники. Контрабандой, из Москвы, через врачей, сложными путями достали. Капали мне его ночью, потому что это был запрещенный на тот момент в России препарат. Капали, нигде его не вписав, даже в историю болезни, просто на свой страх и риск. Потому что прочитали, что препарат помогает справиться с болезнью. Через некоторое время я пошла на поправку и все симптомы прошли.

Врачи, сталкиваясь со мной, говорят: «Тебя задело краем», потому что у меня не было ИВЛ, которое обычно у большинства пациентов, у меня не было трубок, катетеров, я не была опутана проводами и вот этим всем. В меня ничего не вводили, только была капельница в вене, через которую капали препарат.

Реабилитация была достаточно быстрой. После порфирии реабилитация, как после инсульта: неврологические препараты, которые восстанавливают руки и ноги. Я буквально через полтора месяца встала на ноги, начала ходить, заново училась держать ложку, но тем не менее все довольно быстро восстановилось. В общей сложности я восстанавливалась где-то полгода. Через полгода после приступа я вышла на работу. Реабилитация была не только в Нижнем Новгороде, через полтора месяца я уехала в Москву, в гематологический центр, на скорой, и там меня тоже еще немного лечили. После этого еще лежала в больнице, там восстанавливали неврологию, в общей сложности больницы и капельницы с глюкозой, которая купирует накопления вот этих вредных веществ, вызывающих атаку, ― где-то полгода.

Анна

― Моя история началась в 16 лет. Меня увезли в больницу с сильными болями в животе, с подозрением на аппендицит. В больнице меня разрезали и зашили, но боли не прошли. Через два дня меня порезали еще раз, но зачем, не знали. Рентген, который мне сделали 7 раз за два часа, ничего не показал. Врачи после того, как зашили, уверили, что там была киста. Есть я не могла. От боли хотела кинуться с верхнего этажа больницы. Но уже не было сил даже дойти до лестницы.

Медсестра колола обезболивающие постоянно, они не помогали. Врачи начали обвинять меня в употреблении наркотиков. Мама была со мной ночью, и ей приходилось пихать мне руку в рот, так как западал язык и я задыхалась. На утро я уже ничем не могла пошевелить.

Врач сказал, что я их обманываю и такого не может быть. Моя мама уже не выдержала и позвонила в Министерство здравоохранения, у нее там знакомая работала. Приехала комиссия, которая срочно направила меня в другую больницу.

Сначала меня там положили в детскую реанимацию. Потом во взрослую. Слава богу, там раз в день глюкозу кололи. А то мне кажется, я бы на тот свет точно отправилась до того, как диагноз поставили. Там врач разгадала мой диагноз — один раз у них в больнице был такой случай и она общалась с доктором Ярославом Пустовойтом, который занимался проблемой порфирии в России.

Потом все понеслось. Быстро слетали в Москву за лекарством. Успели вовремя. Голос тогда у меня был, как у пятилетнего ребенка. Руки и ноги разгибали близкие, сама я не могла. Весила 35 килограммов при росте 165 сантиметров. К восемнадцатилетию более-менее оправилась. Ходить уже могла. Потом еще много раз лежала в больнице с приступами, но сейчас уже два или три года не была там.

Любовь

― В тот день моя подруга попросила к ней заехать, у нее умерла подруга и нужно было помочь в организации поминок. Там был ее супруг, и он уговорил помянуть, выпить по 50 граммов водки. Я не хотела, но все же выпила. На следующий день мне нужно было ехать на работу, я работала круглосуточно в такси оператором. Приехала на работу на ночную смену, а у нас ночью давали время отдохнуть, поспать. Я уснула, но проснулась от того, что у меня началась менструация. Поняла, что меня очень сильно тошнит и гораздо сильнее, чем обычно, болит низ живота, очень сильно болит поясница.

Я свела на то, что это все-таки водка, потому что организм не принимает ее, а я еще была уставшая и не успела выспаться. Но тошнота не проходила, причем она была постоянная, она была вот прям круглосуточная. Чтобы избавиться от этой тошноты, мне приходилось идти, вызывать рвоту. Минут на 5 максимум, может, 10, эта тошнота останавливалась, потом снова начиналась. И я почувствовала, что у меня началась какая-то нервозность, я не могла сидеть на месте, я не могла уснуть, я чувствовала, что я хочу в туалет по-большому, но я не могу сходить, то есть начался запор, которого у меня никогда раньше в принципе не было. Стали падать силы: я не могла лежать, спать, мне хотелось ходить, но ходить становилось тяжелее.

Так продолжалось сутки, на следующий день я вызвала скорую и мне говорят, что это, наверное, отравление. Я отвечаю: «Вы понимаете, отравление первые сутки может быть, я выпила уже активированный уголь, но мне становится только хуже»‎. Они приехали, сделали какой-то противорвотный укол, выписали лекарства, которые должны очищать организм после отравлений, и сказали, что больше ничего не могут сделать.

Прошло еще 2 дня, мне становилось только хуже, ничего не помогало. Я не могла ни есть, ни пить, потому что от всего рвет, могла пить только негазированную воду, потому что она чуть-чуть приглушала тошноту. Я снова вызвала скорую, сказала, что уже приезжала скорая, сказала, что менструация уже подходит к концу, а мне становится все хуже, это уже точно не отравление, потому что я уже ничего не ем и не пью, и сколько уже лекарств очищающих этих выписали ― мне ничего не помогает. Сказала, чтоб меня везли в больницу и там проверяли.

Они меня привезли в Склифосовского и там обследовали. Мне не давали никаких лекарств, а обезболивающие не помогали. У меня брали анализы, меня смотрели различные специалисты, проверяли на разные заболевания, но везде был отрицательный ответ. Никаких активных действий не делали, лекарств никаких не давали. Единственное, что я попросила, чтобы мне поставили капельницу с глюкозой. У меня мама медработник, и я не знаю почему, но что-то мне подсказало, что мой организм питается глюкозой, мозг питается глюкозой и я уже неделю почти ничего не ем и не пью, поэтому попросила поставить капельницу с глюкозой.

Мне поставили эту капельницу, меня чуть-чуть меньше стало тошнить, но при этом силы меня покидали абсолютно. Я курю, а чтобы покурить, нужно было выходить во двор, и я уже не могла спуститься: спускаясь по лестнице, понимала, что не могу передвигаться, и просто брала инвалидную коляску. Все это время я не могла спать, мне говорили в палате, что я в какое-то беспамятство просто сваливалась на час, а для меня это было, как будто я закрыла и открыла глаза, я даже не помню эти моменты сна. И в итоге врачи сказали, что единственное подозрение, которое у них осталось, ― это почечные колики, но у них нет специалиста по почкам, и сказали мне обратиться по месту жительства, а я прописана в Подмосковье.

Я выписалась, дома пробовала пить препараты, которые мне назначили, но не помогало. На работе мне стало окончательно плохо и я попросила вызвать мне такси в счет зарплаты и поехала к маме. Не понимаю, как я эти два часа в машине провела, с этой постоянной тошнотой. Мне было очень тяжело, и я чувствовала, что у меня нервная система на пределе. Я стала курить одну за одной сигареты. Кроме сигарет, я ничего не могла ни делать, ни есть, ни пить, только газировку.

Я приехала домой, у меня начались какие-то психологические качели, я пыталась лежать — не получалось. Туда-сюда ходила по квартире, иногда кричала, потом в какой-то момент я легла, прикрыла глаза, вроде как-то смогла устроиться, чтобы полежать, и случилось что-то очень странное: я как будто увидела себя со стороны. Вот я стою и смотрю на себя со стороны. Я этого очень сильно испугалась, позвала маму и сказала, что, похоже, я схожу с ума. Попросила маму вызвать психиатра. Она сказала, что вряд ли психиатр, потому что психически больные люди не понимают, что они сошли с ума. Она предложила обратиться в больницу завтра. Все это время был запор, болел живот очень сильно.

Пришла сестра, пошла мыть руки, а я в это время как-то устроилась, лежала калачиком. Больше я не помню ничего. По словам моих родных, пока сестра мыла руки, мама услышала какой-то мой крик, она прибежала и увидела, что я дергаюсь в конвульсиях, у меня изо рта идет какая-то пена, была остановка сердца и дыхания. Я сильно сжала зубы, мама ложкой разжала их, сестра позвонила в скорую помощь, мама меня вернула обратно, я задышала.

Через пять минут приехала скорая, я тогда уже дышала, они мне стали задавать вопросы, у меня была частичная потеря памяти, я этого всего не помню. Я отвечала где-то с затруднением. На вопрос, где я нахожусь, я сказала, что я в Москве. Меня забрали в больницу. Следующее мое воспоминание: я лежу в больнице, рядом мама, она пробовала мне делать супчики в блендере, пыталась меня чем-то кормить, но все это выходило обратно. Все это в худшем состоянии продолжалось в больнице, я ходила уже за стеночку держась.

Все эти психологические качели продолжались, мне опять пытались давать обезболивающие, которое не помогало, вплоть до того, что меня кололи «Реланиумом», а на меня не действовало. В больнице ко мне приходили то мама, то сестра. Один раз мне сестра помогла дойти до туалета, и я сказала, что у меня что-то странное, что у меня моча винного цвета, прям такого ярко-красного, при этом у меня никакой крови нигде не идет и ничего не болит в этой части. То есть это не кровь, это моча, но она бурая. Сестра об этом сказала врачам, они ответили, что, наверное, какие-то ранки.

На следующий день у меня отнялись ноги, я проснулась от того, что почувствовала, что я мокрая, то есть у меня отказал организм ниже поясницы, и, соответственно, я описалась. Я уже с трудом могла нажимать на кнопки телефона, чтобы позвонить маме. Позвонила, сказала, чтоб она принесла мне другую одежду, купила памперсы, потому что я не могла встать, все, у меня отказали ноги. Мама приехала, к вечеру того же дня меня перевели в реанимацию, к тому моменту у меня уже отказали руки, у меня поворачивалась только шея, из стороны в сторону. К утру стал пропадать голос, паралич пошел на голосовые связки, на дыхательные пути. И там в реанимации уже заведующий, посмотрев все записи и услышав про мочу красного цвета, сказал, что у меня, возможно, либо синдром Гийена ― Барре, либо порфирия, что не могут здесь никаких анализов провести и подтвердить и что мне нужно срочно в Москву. Благо получилось быстро это решить, со скандалом, но быстро провели конференцию. И вот буквально переночевала в реанимации ― и меня уже вечером отвезли в реанимацию в МОНИКИ и там уже начали обследовать.

Туда приехал профессор Ярослав Пустовойт, который работал тогда в НМИЦ гематологии в Москве. Он единственный человек, который занимался порфирией тогда. Туда отвезли мои анализы, он приехал, посмотрел на меня, посмотрел все записи, подтвердил, что это порфирия, и дал рекомендации. Обычно он забирает этих пациентов к себе, но на тот момент у него у самого было какое-то заболевание, он должен был тоже лечь в больницу, и он меня не стал забирать, но успел проконсультировать. Он сказал, что нужно капать глюкозу, назвал единственное обезболивающее, которое мне поможет (трамадол), и сказал, что мне нужен «Нормосанг» ― лекарство, которое мне этот приступ остановит, и чем быстрее, тем лучше.

Дав свои рекомендации, он уехал, мне тут же поставили глюкозу, дали обезболивающее, я наконец-то уснула и проспала, наверное, двое суток. Я периодически слышала, что меня пытаются будить, но я не могла ни глаза открыть, ни рот. Потихоньку боли у меня стали утихать от глюкозы, живот стал меньше болеть и я стала хотя бы чуть-чуть питаться: какие-то там йогурты, еще что-то легонькое.

Потом меня перевели в неврологию, потому что никакого другого отделения не смогли подобрать. И там уже мне помогала глава Ассоциации больных порфирией. Мы писали всякие заявления для того, чтобы мне выписали «Нормосанг», чтобы больница купила его для меня. Когда его получили и стали мне вливать, все боли у меня прекратились за какие-то полтора-два часа: у меня поднялось настроение, у меня перестало все болеть, у меня стал подниматься аппетит, я стала есть, пить, спать нормально, просыпаться, только еще не двигалась и шептала. Со мной там стали заниматься лечебной физкультурой, делать массаж. Буквально за 1,5–2 часа все пропало, как будто этих болей адских не было, они как будто пропали, то есть какая-то магия, в которую люди не верят, но оно действительно так. Я постепенно начала восстанавливаться. К сожалению, у меня потом было два или три приступа достаточно быстрых. То есть меня выписывали домой, и я через 2-3 месяца возвращалась с новым приступом, и все повторялось.

Невролог Шкаровский перечислил 7 признаков, что боль в животе вызвана расстройством психики

Источник боли в животе порой надо искать в голове пациента. У этого феномена даже есть свое название — психогенная боль.

О самых распространенных неврологических источниках боли в животе, «Доктору Питеру» рассказал Андрей Шкаровский, врач-невролог КДЦ НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова

Откуда берется хроническая боль в животе

— Самая распространенная причина оказывается и самой сложной для понимания пациентов — это психогенная боль, — говорит Андрей Шкаровский. — На первый взгляд, такая формулировка словно говорит, что человек сам себе выдумал боль, но это совсем не так.

Боли в животе могут входить в структуру различных невротических и психотических расстройств. Тревожно-депрессивные состояния, последствия сильного стресса, посттравматическое расстройство (а вариантов исходной травмы может быть множественно) — это только часть психогенных болей.

Давайте разберем на простом примере: молодой человек в результате уличной драки получает сильный удар в живот, после которого попадает в больницу с подозрением на повреждение внутренних органов, которое вскоре было исключено хирургами.

Однако для нашего гипотетического пациента эта ситуация становится психотравмирующей и теперь он в течение года испытывает тянущие боли в животе, особенно на улице. Подобные ситуации не редкость. В таких случаях с пациентом работает не только невролог, но и врач-психиатр.

Симптомы психогенной боли в животе:

• чувство жжения, покалывания, перекатывания, переполнения, раздувания, опухания;

• отрыжка воздухом;

• ком в горле;

• нарушения сна;

• чувство нехватки воздуха;

• сердцебиения, внутренняя дрожь;

• тревожность, страх перед тяжелым заболеванием или уверенность в его наличии, пониженное настроение, панические атаки.

Мало радости — много боли

— С депрессией история немного иная: из-за низкого уровня серотонина, который на самом деле выполняет не только функцию «гормона радости», пациенты могут ощущать многочисленные тягостные, а иногда и болезненные ощущения в животе и не только, — рассказывает эксперт. — Дело в том, что серотонин играет роль контролера избыточных сигналов в организме. Контролер не справляется, и нервные импульсы, которые вообще не должны были доходить до головного мозга и анализироваться, свободно летят из всех систем органов.

Кроме болей в животе, пациент может испытывать мышечные спазмы, шум в ушах, навязчивые мысли, мелькание мушек перед глазами. Именно по этой причине врачи часто назначают антидепрессанты (они контролируют уровень серотонина) при хронической боли в животе.

Еще одна неочевидная причина хронической боли в животе — мигрень.

— Казалось бы где мигрень, а где брюшная полость, — говорит Андрей Шкаровский. — Однако при этом заболевании боли в животе могут быть альтернативой головным болям (так называемая абдоминальная мигрень) или проявлением предвестника мигренозного приступа (ауры). Схожая ситуация и с эпилепсией, при которой судорожный припадок может начинаться с сильного дискомфорта в животе. Патологию поможет обнаружить опытный невролог.

Существуют также более приземленные причины боли в животе.

— Думаю, что многим приходилось слышать заключение от врачей, звучащее как «межреберная невралгия». Действительно раздражение межреберных нервов может быть причиной отраженной боли в животе и грудной клетке, однако далеко не всегда стоит списывать на невралгию все беды пациента. Классическая невралгия это стреляющие, иногда жгучие боли по ходу нерва, а не просто боль в области нижних отделов ребер.

Когда идти к неврологу

Что делать, если боли не проходят, а хирурги и гастроэнтерологи разводят руками со словами: «Патологии не выявлено, идите к неврологу»? Что ж, придется идти к неврологу.

— Сперва стоит понимать, что к специалисту по нервным болезням стоит идти только тогда, когда гастроэнтерологи и хирурги полностью исключили патологии брюшной полости и вы на руках имеете какой-то минимум обследований этой зоны, — говорит Андрей Шкаровский. — К сожалению, в своей практике я сталкивался со случаями направления ко мне пациентов, которых профильные специалисты даже не пальпировали (то есть не проводили осмотр живота руками), но зато выполняли УЗИ, исключали заболевания органов, видимых с помощью ультразвука, и спокойно «передавали» пациента.

Итак, вам полностью исключили все заболевания желудочно-кишечного тракта и отправляют к неврологу. Как лучше всего подготовиться к встрече?

1. Отметьте, чем на ваш взгляд провоцируются симптомы, что помогает с ними справиться, как давно и после чего они впервые начались. 

2. Оформите небольшой дневник, в котором опишите несколько приступов боли.

3. Припомните, не страдали ли ваши ближайшие родственники какими-то хроническими заболеваниями. 

4. Подумайте, не присутствует ли в вашей жизни длительный стрессовый фактор.

5. Подготовьте список препаратов, которые вы постоянно принимаете.

Грамотному врачу такой подход поможет поставить верный диагноз или, как минимум, полностью исключить патологию, связанную с его профилем.

— Боль в животе — состояние, которое требует серьезного подхода к диагностике и вышеописанные причины лишь ряд состояний в неврологии, которые эту жалобу могут вызывать, — говорит врач-невролог Андрей Шкаровский. — Но хочу успокоить: действительно серьезные причины такой боли с точки зрения врача-невролога крайне редки. Не бойтесь задавать своим лечащим врачам вопросы и получать второе мнение у других специалистов.

Источник

Петрова Айсель Фаризовна Автор статьи: Петрова Айсель Фаризовна

Хирург

Детский врач-хирург, врач уролог-андролог в СМ-Клиника в Новых Черемушках

Содержание:

• Инструкция для родителей
• Новорожденные и дети грудного возраста
• Для младенческих колик характерно «правило трёх»:
• Чем может помочь родитель?
• Дети раннего и дошкольного возраста
• Чем же вы можете помочь?
• Дети школьного возраста (от 6 до 18 лет)
• Чем вы можете помочь?
• Список литературы:

Инструкция для родителей

Если бы каждый родитель знал, какое многообразие заболеваний скрыто под заурядной детской жалобой «животик болит», не удивлялся бы, что даже самые опытные врачи порой ломают голову над причинами данного симптома. Что это: нежелание идти в школу или симптом серьезного заболевания? Когда бить тревогу? Как помочь своему ребенку быстрее избавиться от дискомфорта и боли?

Первый вопрос, который обычно интересует родителей: что чувствует ребенок, когда жалуется на боль в животе?

Начнем с того, что боль — это субъективное ощущение, которое возникает в результате воздействия раздражителей, вызывающих различные нарушения в организме. Способность к восприятию боли присутствует даже у плода. В результате ребенок ощущает все то же жжение, нытье, покалывание, резь, что и взрослые, однако описать их в силу возраста не всегда может.

Так как же понять, что именно болит в животе у вашего ребенка? Чтобы разобраться в этом, одной статьи не хватит, однако давайте постараемся осветить основные причины данного состояния.

Самое первое, на что обратит внимание врач при осмотре вашего ребенка – это возраст. Диагностический поиск строится по одному алгоритму в случае пятимесячного малыша и совершенно по-другому, если на прием приходит шестнадцатилетний юноша. Поэтому предлагаю рассмотреть возможные причины и тактику действий родителей в каждом периоде детства.

Новорожденные и дети грудного возраста

Самая сложная для диагностики категория детей. Они не смогут вам показать, описать или даже намекнуть, где у них сейчас болит, да и болит ли вообще. В данном случае важно отличить транзиторное состояние ребенка от патологического.

Транзиторные состояния, то есть преходящие, связаны с анатомической и функциональной незрелостью органов пищеварения, нервной системы, особенностями формирования кишечной микрофлоры, становлением ритма сон/бодрствование.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие функциональные расстройства, как срыгивания, младенческие колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Следует отметить, что для здорового ребенка вполне допустимы срыгивания до 5 раз в сутки (объемом менее 3 мл) и стул до 5-6 раз в день (без патологических примесей).

Для младенческих колик характерно «правило трёх»:

• колики начинаются в первые три недели после рождения;
• продолжаются около трёх часов в день;
• в основном возникают у детей первых трёх месяцев жизни.

Младенческие колики наблюдаются с рождения и продолжаются в основном до 4-5 месяцев. У некоторых детей они сохраняются до 6-7 месяцев. При этом общее состояние ребёнка не нарушается, отмечается нормальная прибавка массы тела.

Среди патологических состояний, протекающих с болями в животе, у детей этого возраста могут проявиться врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, возникнуть энтероколит, инвагинация и заворот кишки, ущемленная грыжа, инфекция мочевыводящих путей. Родителей обычно настораживает «беспричинное» беспокойство, не проходящее после кормления и сна. Малыш сучит ножками, краснеет, напрягается, отказывается от еды. Важно при этом оценить характер и частоту стула и срыгиваний.

Чем может помочь родитель?

Если у ребенка длительное время не отмечалось отхождение газов и стула, а живот напряжен, поставьте ему газоотводную трубочку. Если состояние ребенка не улучшилось или отхождение газов и стула не отмечалось, обращайтесь к врачу.

При длительных приступах колик, беспокойстве ребёнка вне приступа и плохом сне необходимо исключить неврологические нарушения, которые могут усугублять течение физиологических кишечных колик. Частые и обильные срыгивания тоже являются поводом для консультации специалиста с целью исключения хирургической и неврологической патологии. Сопутствующая болевому синдрому лихорадка требует профессионального наблюдения и дифференциальной диагностики.

Дети раннего и дошкольного возраста

В этом возрасте дети так же зачастую не способны ответить на важные анамнестические вопросы. Однако пожаловаться и указать на свой животик все-таки могут. У данной категории детей в большей степени уже произошло дозревание органов и систем, однако незрелость нервной регуляции не позволяет им четко локализовать источник боли.

Важно отметить, что среди патологий, вызывающих абдоминальный болевой синдром, в этом возрастном периоде лидируют гастроэнтерит, кишечная колика, мезентериальный лимфаденит, острый живот, тупая травма живота и синдром отечной мошонки. Не удивляйтесь последнему диагнозу. Не зря было упомянуто о незрелости нервной регуляции, в связи с чем у мальчиков боли в области мошонки могут ирраидировать в нижний отдел живота. Ввиду этого не затруднитесь осмотреть и половые органы.

Гастроэнтерит, иногда неправильно именуемый «желудочным гриппом», независимо от причины, обычно сопровождается рвотой или диареей. Гастроэнтерит, возникающий в результате инфекции, может сопровождаться повышением температуры тела.

Кишечная колика – одно из самых частых причин обращения в стационар для исключения хирургической патологии. Она проявляется выраженными схваткообразными болями в животе и возникает вследствие интенсивных сокращений растянутой кишечной стенки. Причинами данного состояния в 95% случаев является нерегулярное питание и погрешности в пищевом рационе.

Мезентериальный лимфаденит — это воспаление брыжеечных лимфоузлов на фоне течения инфекционного процесса. К 5–7 годам жизни наблюдается максимальное развитие элементов лимфоидной ткани в организме и в брыжейке, в частности.

При заболеваниях кишечника создаются благоприятные условия для всасывания токсических веществ в дистальных отделах тонкой кишки. Агрессивный удар принимают на себя регионарные лимфоузлы, выполняющие барьерную функцию. Таким образом, развитие мезаденита связано с проникновением инфекции, токсинов в лимфатические узлы.

Чем же вы можете помочь?

При отсутствии стула в течении суток или недостаточном опорожнении необходимо добиться дефекации у ребенка. Возможно применение микроклизмы или глицериновой свечи. Самостоятельное проведение водной клизмы ребенку не рекомендуется в связи с осложнениями, которые могут возникнуть при ряде хирургических заболеваний.

При отказе от еды, а тем более при наличии рвоты, не пытайтесь насильно кормить ребенка. Достаточно обеспечить ему питьевой режим для нормализации водного баланса. Самостоятельное назначение про- и пребиотиков, антибактериальных и обезболивающих препаратов недопустимо. Последние могут «смазать» картину и затруднить диагностику хирургической патологии при обращении к врачу.

Дозволительно применение энтеросорбентов; препаратов на основе симетикона, устраняющих газообразование и вздутие живота; препаратов, расслабляющих мускулатуру кишечника – спазмолитиков. Применяться лекарственные препараты должны обязательно согласно официальной инструкции.

Необходимо отметить, что у детей абдоминальный болевой синдром при острой хирургической патологии может быть не выражен, как у взрослых. И к тому же он не всегда имеет четкую локализацию даже при остром аппендиците, и развивается постепенно. Поэтому при отсутствии положительной динамики от ваших действий в течении 2-х часов, немедленно обратитесь к врачу.

Дети школьного возраста (от 6 до 18 лет)

В этом возрасте дети уже могут описать свои ощущения во всех подробностях. В данной возрастной группе важно уделить внимание психоэмоциональному статусу ребенка. Если в последнее время ребенок переживал крупные эмоциональные события, испытывал стресс, то стоит задуматься и не исключать подобной причины нарушения самочувствия ребенка как элемента психосоматики. Необходимо выяснить длительность, локализацию и характер боли, связь с приемом пищи, характер стула. У девочек пубертатного периода причиной болей в животе нередко может явиться острая гинекологическая патология, такая как рефлюкс маточной крови, апоплексия, перекрут яичника и прочее, требующие безотлагательного оперативного вмешательства.

Чем вы можете помочь?

Все тем же, чем и детям раннего возраста, но вдобавок вы имеете возможность в полной мере обсудить со своим ребенком его самочувствие. Детальный опрос может во многом разъяснить этиологию болевого синдрома.

Уважаемые родители! В заключении важно подчеркнуть, что данная статья является ознакомительной и отражает лишь «вершину айсберга» всего букета возможной педиатрической патологии, сопровождающуюся болевым абдоминальным синдромом. Разумеется, боли в животе могут вызвать не только желудочно-кишечные заболевания, но и метаболические нарушения, гематологические заболевания, употребление лекарственных препаратов и токсинов, заболевания печени, гепатобилиарного тракта, селезенки, легких, заболевания мочеполовой системы. Но эти случаи встречаются относительно редко, поэтому внимание уделено часто встречающимся причинам болей в животе.

Не зря свой рассказ я начала с трудностей диагностики абдоминального болевого синдрома даже опытным врачом. В данном вопросе нужно помнить одно: лучше своевременно обратиться за специализированной помощью, чем в дальнейшем жалеть о последствиях и бороться с осложнениями.

Список литературы:

• Alexander K.C. Acute Abdominal Pain in Children – 2003.
• Fitzgerald М., Mclntosh N., Pain and analgesia in the new- born. — Arch.Dis.Child.,1989
• Drossman D.A. The functional gastrointestinal disoders and the Rome III process – 2006.
• Новикова В.П. Функциональные заболевания ЖКТ у детей раннего возраста — 2016.
• Детская гастроэнтерология и нутрициология. — 2005. — Т. 13. — № 18.
• Болевой абдоминальный синдром у детей. Иваново — 2009.
• Ашкрафт К.У., Холдер T.М. Детская хирургия. Практическое руководство в 3-х томах. 1996-1997.
• Детская хирургия. Национальное руководство – 2009.
• Филимонов Р.М. Подростковая гастроэнтерология — 2008.
• Кешишян Е.С. Кишечные колики и коррекция микробной колонизации у детей первых месяцев жизни// информация для врачей. – 2006.
• Сологуб Э.А., Карасева О.В., Тимофеева А.Г. Неспецифический мезаденит у детей (обзор литературы). Педиатрическая фармакология. 2013.
• Чадвик В.С., Филипс С.Ф. Гастроэнтерология 2. Тонкая кишка — 1985.
• Петренко В.М. Лимфатическая система: анатомия и развитие. Фундаментальные исследования. 2010.

Опубликовано на портале baby.ru

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Мы продолжаем нашу программу. Лекция мастер-класса. Академик Ивашкин Владимир Трофимович. На клинический разбор представляется пациентка с хронической болью в животе.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Хроническая боль в животе для многих врачей – это скучное занятие, малопонятное, раздражающее, не приносящее быстрого удовлетворения. Для пациентов – это источник раздражения, страдания, который существенно изменяет качество их жизни, делает его плохим, а иногда и вообще плохо переносимым.

Хроническая боль в животе имеет еще одну сторону. Эта боль в животе приводит к тому, что врачи, не уверенные в себе или сверх уверенные в себе, начинают применять по отношению к пациентам агрессивные методы лечения. Пытаясь с помощью этих агрессивных хирургических методов лечения ликвидировать хроническую боль, забывая о том, что хроническая боль может носить функциональный характер.

Когда мы говорим о функциональной боли, то я хорошо себе представляю поборников чистой линии, которые, безусловно, могут воскликнуть сейчас: «Ну как это, функция оторвана от структуры, от морфологии!»

Мы все учили философию, все прекрасно понимаем, что действительно функция структурирована, а структура функционирует. Связь между структурой и функцией неразрывна. Но когда мы говорим о хронической функциональной боли (в частности о хронической функциональной боли в животе), то мы при этом одновременно расписываемся и говорим совершенно откровенно и определенно, что мы не понимаем происхождение этой боли.

Где искать эту боль? На клеточном, молекулярном, генетическом уровне, или эта боль сидит в голове пациента. Соматизированное выражение тех внутренних противоречий, которые существуют в пациенте и которые кричат, вопят ежедневно в форме этой хронической боли. Мы не в состоянии понять происхождение этой боли.

Познакомимся с историей болезни одной пациентки, которой мы занимаемся уже на протяжении нескольких лет. Ей 58 лет. Она поступила впервые в клинику весной 2008-го года с жалобами на боль в эпигастральной области, иногда опоясывающую, не связанную с едой, положением тела и актом дефекации. Пациентка характеризовала боль как режущую, жгущую или колющую.

Также больная жаловалась на ощущение горечи во рту, более всего выраженное по утрам. «Обесцвечивание кала» на протяжении трех месяцев до госпитализации с сохранением нормального цвета мочи и отсутствием желтухи. Откуда у нее убежденность в том, что ее кал обесцвечен. Это результат многочисленных вопросов, которые ей задают врачи, и из которых пациентка извлекает уверенность в том, что она должна отвечать, что кал ее обесцвечен.

Нет желтухи, нет потемнения мочи. Как может быть кал обесцвечен? Температура 37,2 – 37,4 °С без четкой связи со временем суток, физической активностью или активностью болей в животе. Повышение температуры пациентка ощущает как чувство внутреннего жара.

04:15

Из анамнеза известно, что наша пациентка была младшей в семье из трех детей. Считает себя больной с момента поступления в первый класс. Очень часто при малейших погрешностях в еде, иногда и без всякой видимой причины, у нее возникала боль в правом подреберье, в подложечной области, тошнота, длящаяся на протяжении одних-двух суток, которые проходили самостоятельно.

Родители девочки, в особенности отец, не считали свою дочь больной, воспринимали жалобы как несерьезные. Однако, когда дочь особенно настойчиво жаловалась на боль, то мама ее жалела, прижимала к себе, гладила по голове и так далее. Конечно, это успокаивало ребенка и ей становилось лучше от простого материнского внимания.

Наша пациентка очень часто пропускала обед, иногда ужин, ела немного. Она выглядела очень хрупкой на протяжении своего детства.

На момент окончания школы она воспринимала боль и тошноту как неотъемлемую часть своей жизни. После школы поступила в медицинское училище, закончила и стала работать акушером. Поскольку никаких медицинских документов при поступлении в клинику у больной не было, то эта вся история, которую я вам рассказываю, воспроизведена с ее слов.

Начало самостоятельной трудовой деятельности пациентки ознаменовалось неприятным событием, а именно, пищевой токсикоинфекцией, которая протекала с характерной клинической картиной. Через несколько часов после того как она съела рыбное блюдо, у больной возникла схваткообразная рвота, схваткообразная боль в животе, многократный жидкий стул, повысилась температура до 39 °С.

Была госпитализирована в инфекционную больницу. Через 48 часов от начала заболевания температура понизилась до субфебрильных цифр, диарея прекратилась. Однако обычная для пациентки боль в эпигастральной области значительно усилилась, что послужило поводом для перевода ее в терапевтический стационар.

06:37

В стационаре больной проводилось исследование показателей желудочной секреции, как будто была определена ахлогидрия, что, безусловно, вызывает сомнение. В связи с этим назначался пепсин и желудочный сок. Однако на фоне лечения и после отмены, после выписки из стационара у пациентки сохранялась боль в обычной эпигастральной локализации, различной интенсивности.

Пациентка самостоятельно для купирования этой боли стала принимать Аспирин. Иногда до нескольких таблеток в сутки. Это продолжалось около пяти лет. Боль и прием Аспирина более или менее часто.

Больная работала акушеркой уже в это время. В 1975-м году вышла замуж. В 1976-м году родила здорового доношенного мальчика. Через несколько месяцев после родов ее самочувствие значительно ухудшилось. Усилилась боль в эпигастрии. Присоединилась боль в правом подреберье. Почти ежедневно возникала рвота съеденной пищи с прожилками крови.

Мы помним о ее пристрастии к «Аспирину» как болеутоляющему средству. У нас это не должно вызывать удивление. Кровь в рвотных массах. Пропал аппетит. Пациентка похудела на 15 кг.

Для ухода за ребенком вызвала из другого города свою мать. Была госпитализирована для обследования. При проведении гастроскопии у больной впервые был выявлен язвенный дефект в субкардиальном отделе желудка с признаками состоявшегося кровотечения. Довольно типичная локализация.

Получала антисекреторные препараты, на фоне приема которых удалось добиться рубцевания язвенного дефекта. Однако боли в эпигастрии и правом подреберье сохранялись. На протяжении последующих 10-ти лет данные жалобы сохранялись. Периодически обращалась за медицинской помощью. Получала антисекреторные препараты, спазмолитики с неустойчивым приходящим эффектом.

09:07

В 1987-м году перенесла стрессовую ситуацию. Муж стал оказывать знаки внимания на работе одной из женщин. На этом фоне боль в животе у нашей пациентки значительно усилилась, что послужило причиной для госпитализации. Пациентке был выполнен обзорный снимок органов брюшной полости. Выявлены подозрительные тени на конкременты в проекции желчного пузыря. На основании обзорного снимка врачи делают заключение.

Жалобы больной в сочетании с данными рентгенологического исследования позволили сделать вывод о наличии желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Хотя у пациентки ни разу не было приступов классических желчных колик (тоже обратите внимание).

Таким образом, пациентке была проведена, по-видимому, все-таки без должных показаний открытая холецистэктомия. Конкрементов в желчном пузыре не было выявлено. После ее выполнения существенной динамики в самочувствии у пациентки не наблюдалось. Ей не стало лучше.

Периодически у пациентки отмечался дегтеобразный стул. Видимо, повторялись желудочные кровотечения. В дополнение к уже имеющимся жалобам на боль в животе этот черный дегтеобразный стул послужил основанием для выполнения в 1992-м году резекции желудка по Ру.

Медицинской документации, подтверждающей необходимость показания для проведения подобной операции, пациентка не предоставила. Она говорит, что как будто эта операция была (как ей потом сказали) сделана ошибочно. Врачи перепутали ее с другой пациенткой.

Насколько это соответствует действительности нам трудно сказать. Но факт выполнения операции по Ру и частичной резекции желудка без должных на это оснований мы можем ретроспективно, абсолютно точно зафиксировать.

В 1993-м году муж пациентки впервые привез ее на лечение в Москву. Больная находилась на стационарном лечении в одном из московских центров, в отделении заболеваний кишечника. На основании проведенного исследования больной был поставлен клинический диагноз: язвенная болезнь желудка, резекция желудка по Ру в 1992-м году, гастрит культи желудка, анастомозит, холецистэктомия в 1987-м году, хронический билиарный панкреатит.

Билиарный панкреатит ставится пациентке, у которой не было камней ни в желчном пузыре, ни в желчных протоках.

12:17

Обратите внимание, это отношение к пациентам с хронической болью в животе. Штампы диагностические, к которым привыкли врачи, становятся для таких пациентов по существу регулярным, закономерным явлением.

В клинике пациентка получала антисекреторную терапию. Отметила некоторое улучшение в виде уменьшения абдоминальной боли. Выписана с некоторым улучшением. Однако ее продолжала беспокоить режущая, распирающая боль в животе. Иногда отмечался опять-таки «обесцвеченный стул» без потемнения мочи и без желтухи. Не то, что без желтухи – без сколько-нибудь значительного повышения билирубина.

В 1998-м году по месту жительства (она в то время была на Украине) пациентке была выполнена уже реконструктивная операция. Врачи пытались устранить эту боль, которая не была устранена двумя предыдущими операциями. Третья операция. Теперь они сделали реконструктивную операцию желудка по Бильрот. Показания для выполнения этой операции опять остаются для нас непонятными.

В этом же 1998-м году пациентка вновь приехала в Москву для дальнейшего обследования в связи с продолжающейся болью. Здесь уже московские врачи вносят свой вклад в вынимание хронической абдоминальной боли и выполняют ей папилло-сфинктеротомию в расчете на то (по всей вероятности), что снятие повышенного давления в протоковой системе желчевыводящих путей избавит ее от боли (как они полагали). Однако ни малейшего облегчения (как и следовало ожидать) эта операция не принесла.

В дальнейшем пациентка была многократно обследована. В 2004-м году при гастроскопии определялись подслизистые образования в субкардиальном отделе желудка на задней стенке, в области гастроеюноанастомоза на большой кривизне. По данным биопсии: кусочки слизистой оболочки желудка с участками склероза, в одном из фрагментов единично кистозно измененные железы. Банальные изменения.

Наличие и размеры данных образований были подтверждены проведением компьютерной томографии. От каких-либо терапевтических мероприятий было решено воздержаться и осуществлять эндоскопическое наблюдение один раз в год.

При этой госпитализации пациентке было выполнено исследование гастрина. Уровень гастрина оказался в норме. По-видимому, предполагали наличие у пациентки гастриномы.

15:24

В июне 2006-го года пациентка вновь находилась на стационарном обследовании и лечении. Для уточнения состояния желчевыводящих путей пациентке была выполнена магнитно-резонансная холангиография, при которой существенных отклонений от нормы не определялось.

Внутрипеченочные желчные протоки извиты. Фрагментарно прослеживается правый печеночный проток до 4 мм в диаметре. Левый – до 4,5 мм. Формирование общего печеночного протока обычное. Культя пузырного протока до 3 мм. Просвет видимых отделов в вирсунговом протоке однороден, до 3 мм, прослеживается до мест совпадения двенадцатиперстной кишки.

Никаких морфологических отклонений в желчевыводящей системе и в протоковой системе поджелудочной железы фактически у пациентки не выявлено.

На протяжении последующих двух лет пациентку продолжала беспокоить боль в животе, которая красной или черной нитью проходила через всю ее жизнь. Периодически она обращалась в различные медицинские учреждения. Выполнялись повторные лабораторные исследования. Неоднократно эзофагогастродуоденоскопия.

Протоколы примерно однотипны. Они все примерно соответствуют записи 2004-го года. Выполнена даже сцинтиграфия паращитовидных желез. Это понятно – тут врачи пытались исключить у пациентки аденому паращитовидных желез как причину боли в животе.

Кальций (я заранее могу сказать) на протяжении последующих исследований оказался у пациентки абсолютно нормальным. Сцинтиграмма, нормальный уровень кальция позволили исключить аденому паращитовидной железы.

Весной 2008-го года мы впервые встретились с нашей пациенткой. Вновь основной жалобой при поступлении была абдоминальная боль, горечь во рту, «обесцвечивание кала» и повышение температуры. Стандартная коллекция симптомов, которая наблюдается у нее на протяжении двух десятков лет.

17:57

Мы вновь проанализировали анамнез нашей пациентки. Что обращает на себя внимание. Во-первых, больная родилась последним и неожиданным ребенком (родители не ждали ее). В многодетной семье в 1949-м послевоенном году, когда, конечно, материальные условия для подавляющего числа семей в России были крайне-крайне тяжелыми. Вполне вероятно, что уход в детском возрасте был относительно недостаточным.

Во-вторых, дебют абдоминальной боли и значимые ухудшения в самочувствии были связаны с жизненными событиями, требующими от нашей больной совершенно определенных усилий. Впервые боль возникла при поступлении в школу. Значительное ухудшение самочувствия после окончания техникума, в начале самостоятельной работы.

Следующее ухудшение после рождения ребенка, когда требовался с ее стороны внимание и уход за ребенком. В результате, она ушла от этой материнской обязанности. Ребенка воспитывала бабка и дед. Ухудшения, приведшие к выполнению оперативного вмешательства – после предполагаемой измены мужа.

В дальнейшем вся жизнь пациентки и ее близких зависела от степени выраженности боли в животе. Ребенок большую часть времени проводил с бабкой и дедом. Муж оставил интересную работу, поскольку она была связана с командировками, и он не мог неотлучно находиться при больной жене. На работе большую часть времени пациентка получала больничный лист.

Таким образом, когда больная поступила к нам в клинику, перед нами встала нелегкая задача – проведение дифференциального диагноза боли в животе, симптомы которой на протяжении многих лет отравляли жизнь не только нашей больной, но и ее близких.

20:06

На основании проведения диагностического поиска мы должны были ответить на вопрос: есть ли у больной органическое заболевание. Или заболевание внутренних органов или проводящих путей, которые могли бы на протяжении многих лет проявляться этой болью. Или же данный симптом отражает социальную неприспособленность нашей пациентки и служит своеобразным инструментом адаптации к нелегкой жизни в ее понимании и, возможно, по отношению к ее возможностям, физическим и интеллектуальным.

Ответ на данный вопрос всегда крайне важен для любого врача. Это возлагает на врача большую ответственность, так как от правильности решения поставленной задачи зависит наше дальнейшее отношение к этому пациенту.

Посмотрим, что такое боль, и какие механизмы участвуют. По определению международной ассоциации по изучению боли этот симптом – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

Обратите внимание, в этом определении врачу дается право говорить о функциональной боли, ибо в этом определении есть такой фрагмент: «описываемое в терминах такого повреждения». Это то, о чем мы сейчас говорим, возможно.

Кроме того, боль – это сочетание объективных патологических процессов, протекающих в периферических тканях с эмоциональным переживанием, а также осознаванием и запоминанием. Наша задача как интернистов сводилась, в первую очередь, к исключению или подтверждению наличия у пациентки объективных патологических процессов применительно к абдоминальной боли.

Итак. До нас причину ее боли практически на всех этапах искали в наличии патологических процессов в органах. Два важнейших фактора возможного формирования хронической функциональной боли: психологический стресс (в том числе хронический психологический стресс) и когнитивный комплекс (отношение пациентки к жизненным обстоятельствам, семейным обстоятельствам) фактически нами игнорировались.

Эти два фактора – состояние психики, определение психологического типа пациентки – важны. Также как и оценка ее когнитивных возможностей, то есть возможностей переваривать всю ту информацию, которая обрушивается на нее и заставляет или вынуждает ее выбирать тот или иной тип поведения. Это очень важно.

23:45

Некоторые важные для нас положения. В стенках органов желудочно-кишечного тракта (а именно, в слизистой, мышечной, серозной оболочках кишки и брыжейки) располагаются различные виды рецепторов. Рецепторы слизистой оболочки чувствительны к биологически активным веществам, таким как: холецистокинин, серотонин, норадреналин, опиоиды. Они реагируют на изменение осмолярности, pH, концентрацию желчных кислот, механические раздражители.

Нервные окончания, располагающиеся в мышечном слое, чувствительны к сокращению, растяжению, изменению тонуса кишечной стенки. Рецепторы серозной оболочки и брыжеечные рецепторы реагируют на изменение кишечного кровотока, растяжение кишечной стенки, а также изменение содержания некоторых медиаторов.

Таким образом, любое заболевание, приводящее к нарушению моторики, секреции, диаметра сосудов, изменению концентрации биологически активных веществ, может привести к чрезмерному раздражению тех или иных рецепторов и формированию боли. Наша задача заключалась в выявлении у пациентки заболевания, приводящего к вышеуказанным нарушениям.

Объективный статус. Состояние в общем удовлетворительное. Телосложение астеническое. Обратите внимание на кожные покровы. Индекс массы тела 15кг/м2 (очень низкий индекс массы тела). Толщина кожной жировой складки над трицепсом 8 мм (при норме 10,5 – 11,7 мм). Объем плеча 21 см. Объем мышц плеча 18 см (при норме 23 – 20 см).

При поверхностной пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, околопупочной области в случае, когда пациентка фиксирует свое внимание на осмотре. Если больной удается лечь, то пальпация живота практически безболезненна.

Печень у края реберной дуги по правой и срединно-ключичной линии плотная, эластической консистенции, безболезненна. Почки не пальпируются.

26:00

На основании всего вышеизложенного пациентке был сформулирован предварительный диагноз. Язвенная болезнь желудка, рецидивирующие язвы анастомоза. Болезнь оперированного желудка: резекция желудка по Ру в 1992-м году и реконструктивная операция резекции желудка по Бильрот I в 1998-м году. Холецистэктомия в 1987-м году. Папиллосфинктеротомия в 1998-м году. Трофологическая недостаточность, которая имеет признаки как квашиоркора, так и маразма.

Для подтверждения данного диагноза пациентка была обследована далее. У нее имеется нормохромная анемия, лейкопения. Но обратите внимание на абсолютное число лимфоцитов – они снижены. Это подтверждает наличие у пациентки трофологической недостаточности.

В биохимической анализе крови мы видим некоторые снижения альбумина. Нарушена синтетическая функция железа. Снижен трансферрин – тоже подтверждение наличия трофологической недостаточности. В дополнение у пациентки обнаружен вирус РНК, вирус гепатита С, первый генотип.

Это неудивительно. В результате многочисленных хирургических вмешательств. Помимо того, что они не имели никакой пользы, они привели к тому, что пациентка была инфицирована вирусом гепатита С. Вот результаты нашей чрезмерной врачебной агрессии. Это всегда нужно учитывать.

Таким образом, на основании осмотра больной и всех данных трофологическая недостаточность была подтверждена (промежуточная форма). Во-первых, это квашиоркор. Об этом свидетельствует снижение висцерального белка. В частности, по низкому уровню лейкоцитов, альбумина, трансферрина. Плюс элементы маразма. Снижен соматический белок. В частности, объем плеча, объем мышц плеча. Снижение запасов жира в организме – очень тощая кожно-жировая складка и так далее.

Это все у пациентки есть. Объективно: довольно значительная по нашим временам трофологическая недостаточность.

28:27

Для уточнения состояния желчных протоков, поджелудочной железы было выполнено УЗИ. Не буду останавливаться детально. Никаких отклонений со стороны печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей не было.

Далее пациентке было проведено рентгеновское исследование желудка. Здесь, как и ожидалось, состояние после резекции желудка по Бильрот I с удовлетворительно функционирующим анастомозом. Гастрит культи желудка.

Была выполнена эзофагогастродуоденоскопияя. Гастрит культи желудка, анастомозит, умеренно выраженный рефлюкс желчи. Быстрый уреазный тест показал, что хеликобактер пилори у пациентки отсутствует.

Органы брюшной полости исследовались визуально. Тоже без каких-либо отклонений.

Вот клинический диагноз. Еще раз посмотрим на него. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии – это следствие приема Аспирина. Рецидивирующие язвы анастомоза – это следствие хирургических вмешательств. Болезнь оперированного желудка, реконструктивная операция. Холецистэктомия. Папиллосфинктеротомия. Трофологическая недостаточность. В результате всех этих многочисленных вмешательств.

Возможно ли нормально питаться, и возможна ли нормальная утилизация субстратов после этих многочисленных хирургических вмешательств? В конечном счете, они привели к развитию трофологической недостаточности.

Вирусный гепатит С как результат многочисленных манипуляций, внутривенных введений и так далее. Чем больна больная в настоящий момент? Она больна последствиями чрезмерной врачебной активности. Вот чем она объективно страдает.

Но объясняет ли это ее хронические боли? Самое интересное, что это не объясняет ее постоянную боль в животе.

Давайте посмотрим, как можно это все-таки трактовать. Лечение стандартное: Париет, Панкреатин, Ренни, Эглонил. Но это не привело к каким-либо существенным изменениям.

31:06

Давайте проанализируем, что же происходило с нашей пациенткой. Итак. Пациентка родилась нежданным ребенком в многодетной семье в послевоенном 1949-м году. Девочка нуждалась в любви, заботе и внимании. Однако обратить на себя внимание родителей удавалось лишь после того, как она была больна.

Далее во время учебы в школе, училище и при попытке самостоятельной работы боль в животе позволяла ей устраниться от выполнения наложенных на нее обязанностей. Аналогичная ситуация сложилась при рождении ребенка. Благодаря боли пациентка не занималась его воспитанием даже в самые трудные младенческие годы.

Но при этом ей удалось сохранить семью. В наиболее критичной для нашей больной ситуации (возможным уходом мужа к другой женщине) одной только боли оказалось недостаточно. Пациентка решила пойти на более решительные действия. В частности, повторные травматические операции на органах брюшной полости, к выполнению которых пациентка была готова.

Возникал, естественно, вопрос, сознательно она на это шла или бессознательно? Конечно, она шла на это бессознательно. Ею руководило не сознание. Ею руководила боль и сформировавшийся психологический и психический комплекс, который формировал оборонную тактику этой женщины по отношению ко всем превратностям жизни.

Хотя можно предположить, что при наличии среднего медицинского образования возможные последствия были отчасти ей понятны.

Наконец, последние годы, когда она оставила работу, стала взрослым человеком, обзавелась собственной семьей, постарели и стали нуждаться в постороннем уходе родители, сделаны все операции, наличия только боли оказалось мало. К ней добавилось ограничение себя в еде, приведшее к развитию трофологической недостаточности как дополнительного инструмента воздействия на окружающих.

Каким будет следующий этап. Чем наша пациентка будет обороняться от вторжения в ее жизнь недружелюбного, не понявшего и не принявшего ее окружающего мира. Вариантов развития множество и предугадать их сложно. Однако боль в животе по всей вероятности никогда не покинет нашу больную. Будет существовать в обрамлении других симптомов.

33:39

Недавно она мне звонила и просила моего совета или благословления на то, чтобы ей осуществили стентирование общего желчного протока. Мой вопрос: зачем и вообще она понимает, что такое стент, что такое стентирование. Она мне сказала: «Я абсолютно уверена, что после установки стента боль уйдет».

Отдельно хотелось бы обратить ваше внимание на circulus vitiosus, то есть на порочный круг, сформировавшийся вокруг этой хронической абдоминальной боли у нашей пациентки.

По поводу боли были выполнены: холецистэктомия, резекция желудка по Ру, реконструктивная операция резекции желудка по Бильрот I и папиллосфинктеротомия. В итоге всех травматических манипуляций мы вновь получили абдоминальную боль.

Какую информацию нам дает это наблюдение. Это не редкое наблюдение в нашей клинике. Это одно, может быть, из наиболее ярких и впечатляющих, но не менее выразительных клинических наблюдений. Я мог бы привести здесь десятки.

Вновь обратимся к механизмам формирования боли. Напомню, что боль – это совокупность объективных патологических процессов, протекающих в периферических тканях, эмоциональных переживаний и когнитивных функций.

Таким образом, ведущим, по всей вероятности, в формировании боли и последующей жизненной позиции нашей пациентки был психологический стресс и изменение ее когнитивного комплекса.

Для того чтобы оценить степень, характер выраженности этих нарушений, мы обратились к психиатру. Очень опытному, очень стажированному психиатру, который много лет имеет дело с пациентами с хронической абдоминальной болью. Какое заключение он сделал.

35:51

Данные анамнеза объективного обследования позволяют диагнозцировать соматоформное расстройство (герализованная соматоформная алгия) у пациентки с мозаичным личностным расстройством. Звучит очень солидно. Но если мы зададим себе вопрос: часто ли мы встречаем пациентов с мозаичным личностным расстройством. Они нас окружают. Возможно, что мы тоже личности с мозаичным личностным расстройством.

Клинический статус больной определяется двумя рядами расстройств: соматическим (алгии) и наличием вегетативной дисфункции и психопатологическими навязчивыми образными представлениями ипохондрического содержания о соматическом страдании, расстройством ночного сна, приступами тоски и особым личностным отношением, в котором сочетается недоверчивость, подозрительность и высокая потребность в зависимых и опекающих отношениях.

Заключительная фраза мне кажется является ключом к пониманию того, о чем мы с вами говорим. Пациентке были назначены соответствующие препараты.

Чем можно лечить хроническую боль. Большое количество психотропных агентов. Это требует отдельной лекции. Но я обращаю ваше внимание на возможность применения у таких пациентов аганистов периферических опиоидных рецепторов (Тримедат). Они идет под другим названием Тримебутин.

Мы назначили нашей пациентке этот препарат. Она его принимает. Иногда отмечает некоторое облегчение боли. Иногда эти боли усиливаются.

Что требуется нашей пациентке. Больной была дана рекомендация поправиться. Первое – надо поправиться. Во-вторых, приходить на амбулаторные консультации примерно один раз в две недели. Третье – применять Тримебутин по одной таблетке три раза в день.

Больная уже поправилась на 6 кг. Регулярно приходит в клинику. Жалуется на боль. Ни о чем не просит. Тем не менее, уходя, долго и подобострастно благодарит лечащего врача за помощь. Многократно повторяет, спрашивает, можно ли ей прийти в следующий раз. Ей необходимы эти консультации. Необходим разговор с врачом.

38:47

Возможно, что эти визиты возвращают ее в то время, когда она была маленькой беззаботной девочкой, мать жалела ее при проявлении какого-то заболевания.

Вот пример хронической функциональной абдоминальной боли. Это серьезная социальная проблема. Своевременная постановка диагноза, в первую очередь, оградит наших пациентов от этой безудержной медицинской агрессии, которая превращает этих пациентов из функционально относительно несостоятельных людей в объективно органически тяжелых пациентов.

Хроническая абдоминальная боль – это классическая задача классической медицины. Спасибо большое за внимание.