Запор у девушки рассказы

В статье рассмотрены этиология, диагностика и методы лечения хронических запоров. Даны рекомендации по тактике ведения больных и выбору препарата для конкретного пациента с учетом особенностей клинической картины. Проанализированы возможности применения, механизм действия и эффективность препаратов со слабительным действием.

Общие положения

Заболевания кишечника, особенно функционального характера, относятся к наиболее распространенным заболеваниям внутренних органов. На сегодняшний день установлены критерии функциональных нарушений кишечника и запоров, в основном исключающие морфологические и биохимические изменения. Поэтому принято различать первичные нарушения, когда отсутствует органическая патология, и вторичные, сочетающиеся со структурными изменениями кишечника. Однако достоверный маркер для дифференциации функционального нарушения, хронического запора или синдрома раздраженного кишечника до сих пор не определен.

В соответствии с Римскими критериями III (2006) [1] в рубрику С 
«Функциональные заболевания кишечника» включены:

• С1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) К58;
• С2. Функциональное вздутие живота R14;
• СЗ. Функциональный запор К59.0;
• С4. Функциональная диарея К59.1;
• С5. Неспецифическое функциональное заболевание кишечника К59.

Среди указанных состояний чаще встречается хронический запор. Запор как симптом, связанный с нарушением прохождения содержимого по кишечнику, наблюдается более чем у 20% пациентов в популяции, преимущественно у жителей развитых стран и крупных городов [2, 3] (рис. 1). Частота запоров выше среди женщин и лиц пожилого возраста. Причем многие из тех, кто страдает запорами, составляют группу так называемых не пациентов. Они не обращаются за помощью к врачам и соответственно не учитываются официальной статистикой. Вероятно, это объясняется интимным характером жалоб и самолечением пациентов. Для многих из них само определение запора весьма расплывчато [4, 5].

С клинической точки зрения принято выделять острые запоры (возникшие сравнительно недавно и сопровождающиеся длительной задержкой стула) и хронические. Согласно Римским критериям III хронический запор определяется появлением за 6 месяцев до установки диагноза 2 и более из следующих симптомов за последние 3 месяца [1]:

• натуживание;

• комковатый или твердый стул;

• ощущение неполного опорожнения;

• ощущение аноректальной обструкции/блокады;

• необходимость ручного вспоможения;

• менее 3 актов дефекации в неделю в 25

% всех актов дефекации. При этом стул редко возникает без слабительных, отсутствуют достаточные критерии для СРК.

Вследствие длительной задержки стула кроме основных диагностических симптомов могут появляться и дополнительные. Пациенты отмечают распирание или дискомфорт в области живота в проекции толстого кишечника, схожие ощущения в области ануса. Симптомы не обязательно связаны с дефекацией [6, 7].

Пациенты отмечают также изменение консистенции каловых масс, их уплотнение и фрагментарность, что линейно соотносится со временем транзита содержимого по кишечнику. Для упрощения диалога между врачом и пациентом целесообразно использовать Бристольскую шкалу форм кала: на ее основании больной сам определит форму и время транзита содержимого по кишечнику.

Зачастую из-за длительной задержки стула развивается синдром избыточного бактериального роста, увеличивается число условно-патогенных микроорганизмов, что проявляется метеоризмами и газообразованием [8].

Важный дифференцирующий клинический признак – наличие болевого синдрома. В соответствии с Римскими критериями III хронический запор протекает без болей в отличие от синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров [9] (рис. 2). Поэтому к пациентам c болями в животе должна применяться другая тактика наблюдения и лечения [10].

Следует обращать внимание на сроки развития нарушений моторики кишечника, динамику изменения частоты стула, а также на обстоятельства, провоцирующие и способствующие запору. Необходимо помнить о симптомах тревоги, свидетельствующих о соматоморфном расстройстве, а не о хроническом запоре. Возможно выявление анамнестических данных, подтверждающих недостаточное наполнение кишечника, замедленный толстокишечный транзит, аноректальную обструкцию. В соответствии с рекомендациями Римского консенсуса III надо тщательно собирать анамнез, проявлять глубокий интерес к пациенту и вовлекать его в процесс лечения. Среди данных анамнеза важно уточнять принимаемые пациентом медикаменты и исключать из них «запирающие» средства – наркотические анальгетики, нейролептики, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, алюминийсодержащие антациды, антипаркинсонические препараты [11].

Короткий период заболевания и настораживающий анамнез скорее всего свидетельствуют об органической патологии. Большинство пациентов с хроническими запорами (около 70–80%) не имеют органических нарушений, но при небольшой продолжительности заболевания развитие запоров может быть обусловлено карциномой, депрессией, гипотиреозом.

Необходимо выяснять у пациентов, сколько жидкости, балластных веществ и клетчатки они употребляют в сутки, а также спрашивать их о двигательной активности. Можно рекомендовать соблюдение необходимых условий функционирования кишечника в течение 2–4 недель на период проведения дифференциальной диагностики (таблица).

При объективном исследовании обычно отмечается удовлетворительное общее состояние пациента, не исключено наличие избыточного веса. Чтобы дифференцировать причины возникновения запоров, необходимо провести пальцевое ректальное исследование, определить тонус сфинктеров. При подозрении на функциональное расстройство важно оценить тонус прямокишечных сфинктеров, определить наличие расширенных геморроидальных вен [12].

Ректальное исследование позволит получить информацию о резистентности, вовлечении в процесс ампулы прямой кишки и ее наполнении, консистенции стула, ожидаемой дефекации. Нередко при хроническом запоре пациенты утрачивают навык правильного сокращения мышц промежности. Иногда развивается ректоцеле, в ампуле прямой кишки образуется полость за счет опущения ее стенок, внутренний пролапс. Сокращения ануса при натуживании свидетельствуют об асинхронности мышечной деятельности и диссинергии ануса. При болезни Гиршпрунга можно обнаружить отсутствие расслабления ануса после натуживания. Для более детальной диагностики и подтверждения выявленных изменений надо проконсультироваться у проктолога [13].

Исключение органической патологии подтверждает диагноз первичного хронического запора, однако требует дополнительной лабораторной и инструментальной диагностики.

Полный спектр обследований для дифференциальной диагностики хронического запора в западной медицинской школе не проводится из экономических соображений. Кроме того, из-за обилия медицинских процедур, направленных на исключение патологии, нарушается качество жизни пациента. Проведение дифференциальной диагностики показано при наличии тревожных симптомов [14]. К ним относятся [4, 8, 10]:

• внезапное изменение характера стула после 50 лет;
• ректальное кровотечение;
• усиление симптомов по ночам;
• снижение веса;
• лихорадка или субфебрилитет;
• анемия;
• пальпируемое образование.

Лечение хронического запора необходимо начинать с разъяснения пациенту тактики диагностического процесса, возможностей коррекции состояния, а также прогноза излечения.

Среди компонентов лечения целесообразно выделять медикаментозную и немедикаментозную терапию. Терапия предполагает прежде всего коррекцию рациона питания, соблюдение количества и соотношения растительных продуктов. Однако данные, подтверждающие эффективность немедикаментозного лечения, ограничены и противоречивы. При очевидных нарушениях в диете эффект от применения данного вида лечения наиболее высок, но в подобной ситуации речь идет не о функциональном запоре, а о запоре вследствие недостаточности наполнения кишечника.

Необходимо обращать внимание на содержание клетчатки и волокон в рационе пациента. По разным сведениям, потребление клетчатки должно составлять от 25 до 40 г в день, что соответствует порядка 300–400 г овощей. Можно рекомендовать пищевые продукты, содержащие много клетчатки и стимулирующие перистальтику. Это овощи и фрукты в большом количестве, хлеб с отрубями, яблочный компот, чернослив, инжир, овощные и фруктовые соки, свекольное и морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослив, курага), простокваша, молоко, кефир, мед, каши гречневая и перловая, мясо и рыба жареные, масло и т.д. Однако их введение в рацион питания должно быть постепенным, поскольку из-за выраженных спастических сокращений кишечника может усилиться дискомфорт и развиться болевой синдром.

Следует контролировать потребление жидкости пациентом. Допустимое количество – от 1,5 до 2,5 л. Указанный объем жидкости необходимо адаптировать в соответствии с состоянием конкретного пациента и наличием у него сердечно-сосудистых заболеваний или нарушений функции почек. Важно изменить образ жизни и увеличить физическую активность без физической нагрузки [15, 16].

Медикаментозная терапия подразумевает назначение симптоматической терапии для улучшения качества жизни пациента и профилактики развития осложнений. Этиотропное лечение возможно лишь после постановки окончательного диагноза. При первичном функциональном запоре назначается только патогенетическая терапия, воздействующая на основные звенья болезнетворного процесса [17, 18] (рис. 3).

Основная цель лечения больных с первичными и вторичными запорами – нормализовать тонус сфинктеров и двигательную активность кишечника, восстановить нормальный пассаж его содержимого. Для купирования болевого синдрома и диспепcических расстройств традиционно используются симптоматические лекарственные средства, нормализующие моторную функцию билиарной системы, панкреатическую недостаточность, спазмолитические и бактериальные препараты. Однако у значительной части пациентов наблюдаются сочетанные и разноплановые нарушения моторики кишечника [19, 20].

Следовательно, в арсенале врача должны присутствовать лекарственные средства, способные восстановить моторику независимо от типа ее нарушения и обладающие патогенетическим действием. В последние годы для лечения хронических запоров функциональной природы были предложены селективные агонисты 5-НТ4-рецепторов. Таким препаратом является прукалоприд (Резолор) [21, 22] (рис. 4).

Механизм действия данного препарата основан на агонистическом взаимодействии с серотониновыми рецепторами, вследствие чего восстанавливается нормальная моторика кишечника. Стимулирование серотониновых рецепторов 4 типа способствует сокращению мышц кишечника проксимально от пищевого комка и расслаблению мышц в дистальных отделах. Такое воздействие восстанавливает нормальную регулярную перистальтику, что обеспечивает физиологическую дефекацию в произвольном ритме. Традиционные слабительные, напротив, вызывают дефекацию за счет локального действия, стимулируют дефекацию через какой-либо промежуток времени от момента приема [23, 24].

Среднее время до наступления произвольного акта дефекации после приема первой дозы Резолора в базовых исследованиях – около 2,5 часа. На фоне дальнейшего приема препарата устанавливается индивидуальный ритм дефекации в зависимости от исходного состояния пациента.

Прукалоприд восстанавливает ритм дефекации. Помимо этого уменьшаются сопутствующие симптомы, такие как вздутие живота, абдоминальный дискомфорт, спазмы [25].

Одним из признаков восстановления моторики у некоторых пациентов может быть появление в 1-й день приема слабо или умеренно выраженной абдоминальной симптоматики. Она проходит в течение нескольких суток и обычно не требует отмены препарата. Частота побочных эффектов при использовании Резолора, за исключением первого дня приема, по результатам исследований достоверно не отличается от плацебо [26].

Исследования, в ходе которых оценивалось качество жизни пациентов, показывают повышение удовлетворенности пациентов по шкале PAC-QоL (Patient Assessment of Constipation-Quality of Life) на протяжении 3 месяцев. Достигнутое качество жизни сохраняется в течение как минимум 18 месяцев от начала приема препарата [27] (рис. 5).

Анализ работ, опубликованных в последние годы, свидетельствует о том, что прукалоприд – агонист серотониновых 5-НТ4-рецепторов, оказывающий стимулирующее действие на моторику толстой кишки, – можно рассматривать как высокоэффективный и достаточно безопасный препарат для лечения хронических запоров функциональной природы. Европейским медицинским агентством (European Medicines Agency) прукалоприд одобрен в качестве средства симптоматического лечения хронических запоров у женщин, у которых прием слабительных оказался неэффективным и не устранил комплекс сопутствующих запору гастроэнтерологических жалоб [23]. Интересны практические аспекты применения данного препарата в реальной клинической практике.

Пример из клинической практики

В клинику за консультацией обратилась 38-летняя женщина. Она жаловалась на нерегулярный стул, запоры до 5–7 дней, твердый плотный кал (тип 1–2 по Бристольской шкале), отсутствие позывов к дефекации, ощущение неполного опорожнения, наличие стула только после приема слабительных. Следов слизи и крови пациентка не отмечала. Длительное отсутствие дефекаций (более 5 дней) сопровождалось чувством дискомфорта в кишечнике, ощущением распирания, сильно выраженным метеоризмом и газообразованием. Из-за отсутствия позывов к дефекации в зависимости от самочувствия пациентка принимала слабительные.

Женщина считала себя больной на протяжении 4 лет, связывала развитие заболевания с беременностью. Именно в тот период возникли затруднения при дефекации и появилось газообразование. В момент обращения в клинику женщина работала на руководящей должности, отмечала низкую физическую активность и нерегулярное питание, к врачам не обращалась. Поводом для текущего обращения послужил затянувшийся стресс, неэффективность принимаемых слабительных и ухудшение качества жизни.

В течение последнего года пациентка испытывала беспокойства по поводу громких звуков в животе и газообразования. Из-за этих симптомов она прерывала совещания или покидала их, метеоризм стал причиной прекращения половой жизни.

После возникновения симптомов женщина долгое время не обращалась к врачам, самостоятельно использовала различные фиточаи и экспериментировала с диетами – без значимого эффекта. Начала принимать препараты сенны, отмечала временный эффект, который потребовал увеличения дозы слабительного.

Когда развился эффект привыкания и появилась необходимость в повторном увеличении дозы, пациентка обратилась в поликлинику. Ей назначили псиллиум (объемное слабительное). Начав принимать его, пациентка отметила увеличение тяжести в животе, усиление чувства распирания, увеличение живота в объеме.

На повторном приеме врач назначил препарат лактулозы. Пациентка также отказалась принимать ее из-за увеличившихся болей в животе, метеоризма, плохо прогнозируемого эффекта. Впоследствии к врачам она не обращалась.

Женщина предпринимала попытки вывести «шлаки» из кишечника различными средствами. Неоднократно проводила гидроколонотерапию – отмечала кратковременное улучшение, связанное с симптомами метеоризма. 
По рекомендации медсестры учреждения, в котором пациентка проходила процедуры, вновь начала принимать препараты сенны под другим коммерческим названием, постепенно увеличивала дозу. Доза 4–6 таблеток применялась в течение 5 месяцев. Однако периодически приходилось использовать бисакодил.

Кроме слабительных другие лекарственные средства пациентка не принимала. В анамнезе – дискинезия желчевыводящих путей вне обострения. Неврологических нарушений, метаболических заболеваний, патологии щитовидной железы ранее диагностировано не было. Вес стабильный. За последние 6 месяцев его изменение – 1–3 кг. Аллергические реакции – поллиноз. Наследственный анамнез: у матери желчнокаменная болезнь, узловой зоб. Оперативные вмешательства пациентка отрицала.

Женщина проходила плановое обследование 4 месяца назад.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: перегиб желчного пузыря без признаков воспаления, однородное содержимое.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (2 года назад): хронический гастрит слабой активности, НР-.

Результаты УЗИ и ЭГДС подтверждают отсутствие органической патологии.

Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический анализ (глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), билирубин), тиреотропный гормон (ТТГ), Т4 – в пределах нормальных значений.

Тревожных симптомов нет.

При объективном исследовании патологические симптомы не были выявлены. Выраженный метеоризм. Заполнение каловыми массами, дискомфорт и повышенная чувствительность в проекции толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет.

На основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных исследований, предоставленных пациенткой, был установлен диагноз: хронический функциональный запор.

Пациентка получила рекомендации и разъяснения по диете и режиму питания – стол № 3. Предыдущая терапия была отменена и назначена терапия до следующего приема: прукалоприд (Резолор) 2 мг (1 таблетка) 1 раз в день длительно.

На повторном приеме через 2 недели пациентка отмечала положительную динамику: в течение недели улучшилась дефекация, появились позывы к дефекации, уменьшились ощущение переполненности кишечника, явления метеоризма и газообразования. По словам пациентки, назначенное лечение она принимала в полном объеме. В течение 2 недель симптомы уменьшились. Повторный прием был назначен через 2 недели для контроля динамики лечения. Через 3 недели от начала лечения симптомы были полностью купированы.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует действие энтерокинетиков у пациентов с хроническим запором, а также неэффективность использования различных методик самолечения. После возникновения симптомов запора пациенты часто не обращаются к врачу, пытаются экспериментировать с немедикаментозными методами, самостоятельно принимают слабительные, проводят очистительные процедуры. После неудачных попыток самостоятельного лечения, усугубляющих течение запора, пациенты переходят на постоянный длительный прием препаратов сенны или других лекарств со стимулирующим действием.

Препараты сенны вызывают привыкание, а при длительном приеме – псевдомеланоз кишечника. Именно поэтому они запрещены или их применение ограничено во многих западных странах. Бесконтрольное использование свечей с глицерином, обладающих стимулирующим действием, усугубляет течение заболевания, способствует прогрессированию атонии кишечника и развитию раздражения в области прямой кишки. Прием лактулозы или псиллиума на фоне выраженной задержки стула и метеоризма провоцирует ухудшение общего состояния [28, 29].

В современных российских условиях доступность медикаментозных препаратов приводит к видоизменению типичной клинической картины, развитию лаксативной болезни, привыканию и возникновению рефрактерных запоров. Однако действия пациента, направленные на сохранение здоровья, применение популярных, народных и прочих альтернативных методов лечения не только не гарантирует выздоровление или уменьшение степени тяжести заболевания, а напротив, усугубляет патологический процесс. Все более востребованной становится образовательная поддержка пациентов со стороны врачей. Врач должен объяснять пациенту стратегию лечения и последовательность действий. Это улучшает контакт с больным и повышает степень его доверия врачу. Кроме того, врач должен знать стратегии лечения запоров с помощью современных лекарственных препаратов.

Заключение

Из сказанного можно сделать следующие выводы.

1. Лечение хронического запора должно начинаться сразу после установления диагноза. По показаниям необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику у первичных пациентов с хроническими запорами, имеющих тревожные симптомы.

2. Целью лечения является нормализация моторики толстого кишечника, восстановление физиологической частоты дефекации и устранение симптомов, беспокоящих пациента. Традиционный подход к лечению, связанный с комбинированием различных слабительных и изменением их доз, приводит к снижению качества жизни пациентов вследствие неудобства применения, часто неправильно подобранной дозы, формы выпуска, прогнозирования эффекта и нежелательных явлений.

3. Для лечения хронического запора у пациентов, принимающих слабительные и при этом испытывающих напряжение (натуживание) при акте дефекации, дискомфорт, твердый/редкий стул, чувство неполного опорожнения, вздутие и т.д., целесообразно использовать Резолор (прукалоприд), продемонстрировавший в многочисленных исследованиях высокую эффективность и безопасность при длительном применении.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– …лекцию «Клинический опыт от первого лица». То есть перед нами вот непосредственно врач, который лечил этих пациентов, Коробова Ирина Владимировна. Здравствуйте, Ирина Владимировна!

Ирина Владимировна Коробова, врач:

– Здравствуйте!

Драпкина О.М.:

– Коробова Ирина Владимировна представляет Медицинский центр города Балашиха Московской области.

Коробова И.В.:

– Здравствуйте, уважаемые коллеги! В рамках нашего общения сегодня хотелось бы поделиться с вами опытом лечения от первого лица, именно практикующего гастроэнтеролога, лечения пациентов с хроническими запорами с использованием нового препарата, который появился у нас сейчас, энтерокинетика «Резолора». В медицинском сообществе бытует мнение о том, что запор – это не столь значимая проблема, которой нужно уделять какое-то большое количество времени, что качество жизни пациентов с запором абсолютно сильно так не страдает, что данную проблему можно регулировать, только изменяя образ жизни и характер питания. Но на самом деле в практике именно изменение характера питания и образа жизни не всегда приводит к нужным результатам.

При опросе практикующих врачей около 46% практикующих врачей сказали о том, что запор – это именно кратность стула, меньше 3-4 раз в неделю, хотя при опросе пациентов важна не только кратность стула, а именно качество стула, то есть это плотный кал, чувство неполного опорожнения кишечника, какие-то ощущения аноректальной блокады, необходимость ручного вспоможения. И не всегда пациент, приходящий к вам на прием, предъявляет жалобы именно на запор. Только сбор тщательного анамнеза и задав какие-то наводящие вопросы по именно качеству стула, можно выяснить, пациент страдает запором или нет, потому что многие пациенты, приходящие на прием, считают эту проблему очень интимной и не обсуждают ее. Таким образом, в практике врача нужно руководствоваться Римскими критериями III пересмотра, которые включают в себя, что запор – это симптомокомплекс, сочетающий в себе два и больше признаков именно изменения качества стула и количества стула. Таким образом, если пациент у вас ходит в туалет даже каждый день, но при этом у него возникает чувство неполного опорожнения кишечника, твердый, какой-то комковидный кал или какие-то принципы необходимого ручного вспоможения, это тоже запор.

Актуальность проблемы запора в России очень важна. По данным последнего исследования, которое проводилось у нас на базе НИИ Гастроэнтерологии под руководством Лабезника, именно каждый третий пациент страдает запором. Такая ситуация не только в России, но и во всем мире. В частности, много пациентов, принимающих слабительные препараты, они именно не удовлетворены лечением слабительными препаратами. Был проведен опрос в 10 странах Европы около 1 355 пациентов, страдающих хроническими запорами и принимающих слабительные средства. Удовлетворены терапией слабительными средствами только 28%, среди этих удовлетворенных 72% были заинтересованы в смене лечения другим слабительным средством, и 89%, конечно, были не удовлетворены. Какие же требования предъявляет пациент к идеальному препарату для лечения запора? Это должен быть, конечно, препарат, который бы убирал весь симптомокомплекс запоров, регулировал не только количество стула, но и качество стула. При этом у него должна быть хорошая переносимость, предсказуемость действия и возможность использования длительно данного препарата.

Перед вами слайд, который демонстрирует алгоритм диагностики и лечения хронического запора, который опубликовала группа в европейских рекомендациях в 2011 году. Зачастую пациент, приходящий к вам на прием, предъявляет жалобы на запор. Конечно, как я уже сказала выше, нужно собрать анамнез и узнать, какая же его проблема. Особенно это важно, когда человек принимает какие-то лекарственные препараты, вызывающие запор, потому что очень много медикаментозных препаратов, вызывающих запор. Если мы нивелируем это из лечения пациента, уберем эту проблему. Важное значение должны, конечно, иметь симптомы тревоги, которые бывают у пациента. Это, конечно, потеря веса, наличие крови, слизи в стуле, какая-то анемия, повышение СОЭ, возраст больше 50 лет, после которого мы проводим обязательно колоноскопию для верификации и профилактики колоректального рака, наличие сильных болей в животе, какой-то отягощенный анамнез, наличие рака кишечника в анамнезе или воспалительных заболеваний кишечника. Если симптомы эти есть, то мы, конечно, должны назначить обследование и выяснить причины данного состояния, если патология обнаружена, конечно, ее убрать. Но зачастую многие пациенты, приходя к вам, жалуются на запор, и причину выявить запора очень трудно. 80% пациентов страдают идиопатическим, первичным запором. Зачастую найти причину трудно, а необходимо помочь пациенту, потому что страдает его качество жизни, поэтому, конечно, нужен индивидуальный подход к пациенту.

Когда же использовать дополнительные лабораторные и инструментальные тесты? По также рекомендации европейских ассоциаций гастроэнтерологов необходимо использовать, когда у человека несмотря на то, что он принимает слабительные средства, изменяет образ жизни, сохраняются симптомы запора, когда есть наличие симптомов тревоги, и когда человеку больше 50 лет, то есть скрининг колоректального рака. По европейским рекомендациям по лечению запора мы видим, что на первом месте, конечно, стоит рекомендации по модификации диеты и образа жизни, но зачастую данные рекомендации не помогают справиться пациенту с данной проблемой. Они употребляют большое количество клетчатки, вызывая вздутие живота, особенно если это пожилой пациент, ухудшается качество жизни. Поэтому нужно назначать, конечно, слабительные средства, по эффективности применения нужно смотреть 2-4 недели.

Если в течение 2-4 недель недостаточное какое-то улучшение, можно либо заменять слабительные средства, либо добавлять новый энтерокинетик прукалоприд. Но многие пациенты, приходящие к вам на прием, зачастую имеют опыт уже использования слабительных средств в течение многих лет. Таким пациентам можно сразу назначать новый препарат, энтерокинетик прукалоприд, используя уже другой подход к лечению запора. Хочется остановиться на том, что в кишечнике есть собственная энтеральная нервная система, и важное значение имеет регуляция моторики посредством нейромедиаторов серотонина. Новый препарат прукалоприд – это препарат нового класса, который обеспечивает естественную перистальтику кишечника, эффективно и безопасно устраняет весь симтомокомплекс запора. Данный препарат подобно серотонину воздействует на IV тип серотониновых рецепторов, благодаря которым возникает воздействие на клетку, на энтеральную нервную систему, и возникает освобождение как возбуждающих медиаторов, которые способствуют сокращению проксимальных отделов кишечника, а также тормозящих медиаторов, которые способствуют расслаблению мышц дистального отдела кишечника. Благодаря такому сбалансированному сокращению и расслаблению мышц возникает продвижение болюса по кишечнику.

Зачастую назначая данный препарат прукалоприд («Резолор»), многие пациенты, читая инструкцию, говорят о том, что данный препарат разрешен в использовании именно у женщин, резистентных к запорам. Почему же не у мужчин? На самом деле было проведено исследование, и тестировалась фармакодинамика и фармакокинетика данного препарата у представителей разного пола, и мужчин, и женщин, только единственное, что используя вот эти слайды, мы видим, что когорта мужчин, конечно, была значительно меньше, чем популяция женщин, поэтому как таковые именно точные данные, конечно, касаются именно женщин, хотя фармакодинамика и фармакокинетика данных препаратов не отличалась у лиц разного пола. Как же действует данный препарат? Хочется сказать, когда назначаете данный препарат пациенту, нужно его обязательно предупреждать, что среднее время дефекации после приема первой дозы прукалоприда в базовых исследованиях составило 2,5 часа. То есть у пациента через 2,5 часа возникает осознанный позыв к дефекации, что немаловажно. В последующем, конечно, на фоне дальнейшего приема препарата вырабатывается определенный ритм дефекации в зависимости от тяжести пациента.

Данный препарат действительно уникальный – он оказывает прямое влияние на моторику, и очень важна предсказуемость эффекта как при первом приеме, так и при дальнейшем приеме. Данный препарат устраняет весь симптомокомплекс запора, таким образом, он влияет не только на количество дефекации, но и также влияет на качество стула. Эффективность препарата «Резолор» не уменьшается с течением времени и остается на высоком уровне в течение длительного времени. Таким образом, если у вашего пациента есть вот такие симптомы, то есть абдоминальный дискомфорт, вздутие, редкий стул, твердый стул, натуживание при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, если данная симптоматика сохраняется несмотря на прием слабительных средств в течение 2-4 недель, конечно, им нужно назначать препарат нового класса «Резолор», который нормализует моторику кишечника и устраняет весь симптомокомплекс запора. Хочется сказать, что на базе нашей клиники мы принимали данный препарат «Резолор» и назначали пациентам в течение года. Количество пациентов, которым я назначила данный препарат, было около 150. На контрольную явку, на которую пришли в последующем ко мне, 110 человек из них принимали данный препарат.

Я назначала данный препарат различным категориям пациентов. По возрастным категориям люди от 18 до 30 лет составили в основном 25%. У таких пациентов был маленький стаж запора, то есть примерно 6-12 месяцев данная симптоматика беспокоила их. Большую часть, 60%, составляли лица среднего возраста, от 30 до 50 лет, именно стаж запора у них составлял 3-5 лет. И 15% составили лица больше 50 лет, которых беспокоили симптомы запора больше 5 лет. Назначая данный препарат, конечно, пациентов нужно предупреждать о том, что возможны побочные эффекты. У данного препарата побочные эффекты проявляются в виде боли в кишечнике, но данная симптоматика у них проходит через 3-5 дней после приема препарата, и также побочный эффект – это головная боль. Данные симптомы купируются приемом различных анальгетиков, и в течение первых дней они беспокоят, потом в последующем исчезают, нивелируются.

Из всех моих 110 пациентов, которые пришли на контрольную явку, получающих «Резолор», у 5 из них был побочный эффект в виде головной боли, причем только одна пациента прекратила прием данного препарата из-за побочного эффекта. У четверых головная боль купировалась приемом анальгетиков в первые дни, и в последующем они дальше продолжали прием препарата. Хочется заметить, что ни одного пациента, который не откликнулся на терапию «Резолора», в моей практике не было. Из 150 пациентов, которым я назначила данный препарат, конечно, многие из них, большая часть имела уже опыт применения слабительных средств, то есть они уже испробовали различные виды слабительных препаратов. Около 120 пациентов принимали слабительные средства, и только 30 пациентов пришли, у которых запор был недавний, то есть опыта применения слабительных препаратов у них практически никакого не было, только модификация образа жизни и характера питания. Попробовав назначить им какие-то препараты слабительные, в течение 2-4 недель я не увидела результата, поэтому данных пациентов я перевела на прием препарата «Резолор». Назначение данного препарата, как я уже демонстрировала на предыдущих слайдах, я назначала во всех возрастных категориях.

Вот, например, девушка 27 лет, которая обратилась ко мне, на приеме предъявляла жалобы на метеоризм, склонность стула к запорам, плотный комковидный кал, чувство неполного опорожнения кишечника, дискомфорт внизу живота. Опыта применения слабительных препаратов у данной пациентки не было. Я ей назначила, конечно, обследование, ввиду того, что использую европейские рекомендации гастроэнтерологов, модифицировала ей образ жизни, характер питания, провела с ней беседу, назначила ей ферменты, спазмолитики и слабительный препарат. На втором визите данной пациентки через 3 недели спустя самочувствие на фоне лечения улучшилось, но не исчез весь симптомокомплекс запора. Сохранялось у нее чувство неполного опорожнения кишечника и метеоризм, плотный кал. Она принесла результаты проведенного обследования, выраженной органической патологии как таковой не было, заслуживающей внимания. С учетом неэффективности назначенных слабительных средств данной пациентке я назначила препарат «Резолор» в дозе 2 мг, 1 таблеточка в день, и прием ферментов. На фоне приема препарата «Резолор» у нее исчез весь симптомокомплекс запора, самочувствие ее улучшилось, в последующем она продолжает прием данного препарата.

Многие пациенты приходят уже к вам с опытом применения слабительных средств, как, например, моя одна пациентка 46 лет, которая также пришла и пожаловалась на симптомокомплекс запора. Данная пациентка, в отличие от предыдущего пациента, она уже имела опыт приема слабительных препаратов. Склонность у нее к запорам наблюдалась с детства. Она принимала большое количество «Дюфалака», препарата лактулозы, на который у нее отмечалось вздутие живота, делала глицериновые свечки. У данной пациентки работа связана была с командировками, постоянно активный образ жизни она вела. То есть благодаря тому, что она принимала препараты «Дюфалака», глицериновые свечки, качество жизни ее значительно ухудшалось. С учетом того, что пациентка имела опыт применения слабительных средств, я на первом приеме ей назначила препарат «Резолор» в дозировке 2 мг, 1 таблеточка в день, и прием ферментативных препаратов. Через 3 недели визита у пациентки на фоне приема препарата «Резолор» нивелировались симптомы запора, самочувствие у нее значительно улучшилось. Принесла она свои результаты обследования – сильно выраженной патологии органической там не было. Улучшилось качество жизни пациентки, то есть она стала более мобильной, могла использовать данный препарат в любое время, то есть охарактеризовывалось то, что у нее был предсказуемый эффект от приема препарата.

И последний опыт применения – это женщина 73 лет, которая, как большинство бабушек, которых очень много в нашей стране, очень любит препараты сенны. Данная пациентка у меня принимала препараты сенны в течение года, стаж запора – более 5 лет, и предъявляла жалобы на то, что у нее плотный, комковидный кал, тип 5 по Бристольской шкале. Назначено было обследование. С учетом использования слабительных средств у нее в анамнезе я ей назначила препарат «Резолор» в дозировке 1 мг, 1 таблеточка один раз в день, с учетом возраста пациентки, и с учетом плотного кала по Бристольской шкале назначила еще слабительный препарат. Данная комбинация не запрещена европейской рекомендацией, то есть можно принимать два препарата с последующей отменой, уменьшением дозы слабительного, оставляя пациента на монотерапии энтерокинетиком «Резолором». Через 3 недели приема у бабушки улучшилось самочувствие, исчез весь практически симптомокомплекс запора. Но хочется обратить внимание, что в результате проведенного обследования – бабушка сделала колоноскопию – там как раз наблюдался псевдомеланоз кишечника. То есть это очень частая проблема, с которой сталкиваются пожилые пациенты, потому что у них менталитет – прием препаратов сенны. Это очень важно, чтобы практикующие врачи объясняли пожилым пациентам. В последующем она так и осталась у меня на приеме данного препарата, и очень даже довольна, качество жизни ее улучшилось.

Таким образом, хочется сказать, что, действительно, на нашем рынке появился новый уникальный препарат-энтерокинетик. Во-первых, прием препарата очень удобен – 1 таблеточка один раз в день, тут достигается комплаентность в лечении, преемственность в лечении пациентов. Препарат этот принимается вне зависимости от приема пищи, имеет предсказуемый эффект. То есть благодаря данному препарату не навязывается какая-то патологическая перистальтика кишечника, а возникает именно физиологический позыв к дефекации. Хочется отметить, что препарат назначается в возрасте от 18 до 65 лет в дозировке 2 мг, и больше 65 лет – в дозировочке 1 мг. Спасибо за внимание.

Хотя бы раз в жизни запор был у каждого, а от 30 до 50% населения страдает от постоянных запоров. Мы поговорим о регулярности стула, какой он в норме, как улучшить ситуацию, к кому обращаться и какие обследования пройти, если запор не проходит.

Как это работает и какой он — нормальный стул?

Если вкратце, то в толстом кишечнике остатки пищи перемешиваются, всасывается вода, образуются каловые массы и продвигаются к «выходу» — прямой кишке, где стенка растягивается, появляется позыв на дефекацию и каловые массы выводятся наружу.

Зачем это знать? Чтобы отличить норму от не-нормы. Регулярный стул — признак хорошего пищеварения и способствует здоровью и долголетию.

Чтобы кал полностью прошел по кишечнику, надо минимум 20 часов и максимум 3 суток. Когда кал находится в толстой кишке дольше — он становится твердым, похожим на «овечий». Поэтому если вы посещаете туалет реже, чем раз в 3 дня, и кал похож на первые 2 картинки— это запор. Посмотрите, какой кал считать нормальным (тип 3 и 4):

Если вы хотите в туалет ночью — это признаки болезни. Потому что сокращения толстой кишки — перистальтика, появляются утром, ночью кишечник «отдыхает». Обращайтесь к врачу, не лечитесь сами, если у вас во время дефекации появляется чувство, что:

• у вас в кишечнике «еще что-то осталось», нет чувства облегчения
• вам надо потужиться
• вы хотите, но не можете сходить в туалет
• в животе все «заблокировано»
• вас пучит
• надо помочь освободить кишечник
• это состояние длится более полугода и ситуация ухудшается.

Чем опасен «обычный» запор?

Задержка стула не так безобидна. Запор – причина многих неприятностей со здоровьем:

1. Обостряется геморрой, появляются анальные трещины, повышен риск выпадения прямой кишки — у 7 из каждых 10 пациентов.
2. Появляется расстройство функции — синдром раздраженного кишечника.
3. Есть предрасполагающие факторы к развитию колита, аллергии.
4. В организм не поступают нужные витамины и минералы.
5. Пациент становится раздражительным, страдает от депрессии и невроза.
6. Часто беспокоит синдром хронической усталости.

У тех, кто страдает от запоров, повышен риск:

• дивертикулеза толстой кишки (выпячивания и истончения стенки кишки) и его осложнений, вплоть до прободения кишечника и перитонита – у каждого пятого
• полипы кишечника обнаруживают у каждого десятого
• рак толстой и прямой кишки — у каждого двадцатого.

Не доводите до крайности — лечите запор вовремя.

5 советов от гастроэнтеролога тем, кто хочет избавиться от запора

Совет №1 – меняйте образ жизни

Если вы хотите избавиться от запора, не стоит переедать, употреблять фастфуд и запивать его газировкой, просиживать сутками в офисе, нервничать и не спать ночами напролет. Кишечник «любит» правильную пищу, регулярность в ее приеме — 3-4 раза в сутки, и спокойную обстановку, без экстрима.

Совет №2 – подберите диету

На «выходе» вы получаете последствия того, что получили «на входе». Есть продукты, которые делают стул мягче, а кишечник заставляют работать активнее. Включите в рацион: растительные масла, свежевыжатые овощные соки, кисломолочные продукты — свежий кефир, рассыпчатые каши с сухофруктами, супы, фрукты, овощи в сыром и обработанном виде, полезную клетчатку. Жареное, жирное, копчености, консерванты и прочая «химия» в продуктах — под запретом.

Совет №3 – выпивайте достаточно жидкости

Вы, конечно, слышали, что «надо много пить». Но сколько достаточно? Ученые установили норму — 30 мл на 1 кг идеальной массы тела (в сети можно найти калькулятор массы тела, и, подставив свои данные, рассчитать ее). Жидкость должна быть теплой, чтобы побыстрее попасть в кишечник, а в воду можно добавить мед.

Совет №4 – не лежите на диване

Если вы проводите дни в офисе, а вечера — за просмотром телевизора или «зависаете» в интернете – кишечник вполне может устроить «забастовку». Чтобы стул был регулярным, физическая активность не менее чем по часу 3 раза в неделю — оптимальный выход. Не можете уделять столько времени, нет возможности посещать зал? Ходите пешком, поднимайтесь по лестнице, используйте каждую минуту, чтобы поддерживать себя в форме.

Совет №5 – не лечитесь сами, обратитесь к врачу

Когда кефир, чернослив натощак и теплая вода с медом не поможет, а пора к врачу:

• в кале вы заметили кровь
• изменился внешний вид кала — тонкий или как лента
• сбой в работе кишечника появился внезапно, особенно после 50 лет
• вы страдаете от запора, сильно похудели, а режим питания остался тем же
• у вас есть боли в животе или дискомфорт перед или после дефекации
• запор сменяет понос
• появились боли в прямой кишке
• ухудшился аппетит, появилось отвращение к определенным продуктам
• вы стали быстрее уставать
• у вас непонятно от чего повышается температура
• вы страдаете от запора, а в семье были случаи рака толстой и прямой кишки, язвенного колита, болезни Крона.

В завершение — несколько интересных клинических случаев из нашей практики:

Запор и… щитовидка: где связь?

К нам обратилась молодая девушка 23 лет. Оказалось, что ее беспокоят запоры уже 1,5 года! Наш врач тщательно опросил пациентку и выяснил, что во время беременности, 3 года назад, у нее обнаружили нарушение функции щитовидной железы, но ничего не беспокоило и лечение не проводилось.

Мы обследовали ее более тщательно и выяснили, что причиной запора послужил аутоиммунный тиреоидит — частая ситуация у женщин, когда организм «атакует» свою же щитовидную железу, она постепенно разрушается и падает уровень гормонов. Один из симптомов аутоиммунного тиреоидита — запор. Наш эндокринолог назначил лечение, функция щитовидной железы нормализовалась, а совместная работа с гастроэнтерологом дала результат — запоры прошли.

Запор и кое-что еще

К нам обратился пациент, 67 лет с жалобами на запор. Слабительные не помогали. Врач осмотрел его, но существенных отклонений не нашел. Тем не менее, возраст и характер жалоб насторожили, и пациента отправили на детальное обследование.

В анализе крови обнаружили снижение гемоглобина, повышение СОЭ, скрытую кровь в кале с помощью сверхчувствительного теста на скрытую кровь в кале «Колон вью». Мы провели колоноскопию — осмотр кишечника с помощью гибкого эндоскопа и выявили опухоль кишечника. К счастью, мы успели вовремя.

Пациента успешно прооперировали, и он находится под наблюдением гастроэнтеролога и онколога.

Чем и как мы можем помочь вам?

1. Проконсультировать у грамотного специалиста — наш гастроэнтеролог вас детально обследует, при необходимости назначит дополнительные консультации смежных специалистов и проконтролирует процесс лечения, от первого посещения до результата.
2. Выявить причину запора — у нас есть все необходимое оборудование экспертного класса и специалисты диагносты высшей квалификации, чтобы провести детальное обследование — анализы, УЗИ, эндоскопические исследования.
3. Запор — причина и следствие многих заболеваний. Разобраться в них поможет грамотный врач. Не стоит самому себе назначать слабительные, увлекаться клизмами и «тянуть» с визитом к гастроэнтерологу. Можно упустить что-то важное и потерять драгоценное время. Не рискуйте — обратитесь к специалисту.

весь список

Запоры — нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника (А. Л. Гребенев, Л. П. Мягкова, 1994).

Частота стула у здоровых людей весьма индивидуальна и зависит от характера питания, образа жизни, привычек.
Запор — это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч.

Лечебная программа при запорах, разумеется, индивидуальна, однако можно сформулировать ее общие направления:

1. Этиологическое лечение, т. е. лечение или устранение причин.
2. Режим физической активности.
3. Лечебное питание.
4. Слабительные средства.
5. Нормализация моторной функции кишечника.
6. Лечение минеральными водами.
7. Физиотерапия.
8. Лечебная физкультура, специальная гимнастика, массаж.

Этиологическое лечение

Причины запоров многообразны. Приступая к лечению запоров, необходимо выяснить причины, способствовавшие их развитию, так как нередко устранение причины приводит к нормализации стула.

Алиментарный запор — развивается при неправильном, нерациональном, т. е. однообразном питании, механически и химически щадящей пище с ограничением растительной клетчатки.

Продуктами, задерживающими опорожнение кишечника, являются: каши манная и рисовая, слизистые супы, кисели, пища в протертом виде; крепкий чай, кофе, шоколад, черника.

Нормализация режима питания, включение в рацион продуктов, стимулирующих опорожнение кишечника, приводят к устранению алиментарных запоров (питание при запорах излагается ниже).

Неврогенный запор — встречается наиболее часто и возникает в связи с нарушениями механизмов регуляция кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Позывы к дефекации находятся под контролем коры головного мозга, в осуществлении акта дефекации участвуют центры поясничного и крестцового отделов спинного мозга.

Неврогенные запоры подразделяются на:

• дискинетический;
• рефлекторный;
• вследствие подавления позывов к дефекации (привычный запор).

Дискинетический запор обусловлен первичной дискинезией кишечника (гипокинетической или спастической), рефлекторный запор развивается при различных заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и других органов (вторичная дискинезия кишечника).

Ослабление позывов к дефекации может возникнуть вследствие первичных психогенных воздействий (привычные запоры, вызванные подавлением позывов к дефекации, например, при отсутствии возможности оправиться на работе), в результате нарушения привычного ритма дефекации, утренней спешки и т. д. Условно-рефлекторные механизмы дефекации особенно легко ранимы у детей.

При выявлении запора неврогенного или психогенного характера, необходима рациональная психотерапия, восстановление привычки ежедневно опорожнять кишечник (посещение туалета в одни и те же часы, гимнастика Трюссо-Бергмана — см. ниже), прием натощак холодной воды с медом или лимоном (это способствует выработке желудочно-кишечного рефлекса). Кроме того, больному с неврогенным или психогенным запором рекомендуется подобрать оптимальную позу для опорожнения кишечника (лучше на корточках), в первые дни для облегчения акта дефекации можно использовать свечи с глицерином или небольшую масляную клизму (50–100 мл растительного масла), в дальнейшем надобность в них отпадает. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий. Выполняются остальные разделы лечебной программы.

Гиподинамический запор — обусловлен малой физической активностью человека, гиподинамией, слабостью соматической мускулатуры. Гиподинамический запор может иметь место у больных, длительно соблюдающих постельных режим, а также у лиц пожилого. Возраста в связи с резким снижением физической активности.

Активный образ жизни, ходьба, занятия физкультурой способствуют устранению гиподинамического запора.

Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника — наблюдается у больных хроническим колитом, реже — хроническом энтеритом. Лечение этих заболеваний способствует восстановлению стула.

Проктогенный запор — наблюдается у больных с заболеваниями аноректальной области (геморрой, анальные трещины, прокталгии и др.) Устранение этой патологии приводит к исчезновению запоров.

Механический запор — развивается у больных с опухолями кишечника, при рубцовых сужениях толстой кишки, механическом сдавлении прямой кишки извне и др.

Устранение этих факторов способствует нормализации стула.

Запор вследствие аномалий развития толстой кишки — наблюдается у лиц с врожденным мегаколон, идиопатическим мегаколон и мн. др.

Токсический запор — наблюдается при хронических профессиональных отравлениях (свинцом, ртутью, таллием), при отравлении никотином у курильщиков.

Медикаментозный запор — вызывается приемом некоторых лекарственных средств. К ним относятся мн. снотворные, мочегонные, сорбенты (активированный уголь), препараты железа и др.

Соответственно, прекращение приема этих средств способствует устранению запоров.

Эндокринный запор — наблюдается прежде всего при гипотиреозе (гипотонический тип запора), гипопаратиреозе (гипертонический, спастический тип запора), гипофизарной недостаточности, реже — при сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, феохромоцитоме, глюкагономе, климаксе и др.

Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена — развивается при сердечной недостаточности, недостаточности почек, обезвоживании любого генеза.

Режим физической активности

Если позволяет общее состояние, необходимо вести активный образ жизни: занятия физкультурой, спортом, подвижные игры, бег, длительная ходьба, плавание и т. д. Эти мероприятия способствуют лучшему опорожнению кишечника, укрепляют мускулатуру, в том числе и брюшного пресса.

Лечебное питание

При запорах рекомендуется лечебное питание в рамках диеты № 3.

Энергетическая ценность и состав: белки — 100 г, жиры — 100 г, углеводы 400–450 г, поваренная соль 8–10 г, свободная жидкость — 1.5 л, масса рациона — 2.5-З кг (в зависимости от массы пациента), энергетическая ценность: 2900–3000 ккал.

Перечень рекомендуемых блюд:

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, вчерашний; при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости более целесообразен черный хлеб; печенье сухое, несдобное лучше с добавлением отрубей; сухари (лучше ржаные).

Супы: на некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульонах, овощном наваре; борщи, свекольники из сборных овощей, с перловой крупой, гречневой крупой, цветной капустой.

Блюда из мяса: мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, кролик, индейка), отварное, запеченное, преимущественно куском.

Блюда из рыбы: рыба нежирная (судак, лещ, треска, карп, щука, хек) в отварном, заливном виде; при хорошей переносимости — немного вымоченнной сельди.

Блюда и гарниры из овощей: разнообразные овощи в сыром и вареном виде в качестве гарниров, салатов. Особенно рекомендуются свекла, морковь, помидоры, лиственный салат, кабачки, тыква, цветная капуста, капуста белокочанная и зеленый горошек разрешаются в отварном виде при хорошей переносимости. Исключаются овощи, богатые эфирными маслами: репа, редька, лук, чеснок, редис; грибы.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий разрешаются в ограниченных количествах, употребляются рассыпчатые каши из гречневой, ячневой, пшенной круп.

Блюда из яиц: 1–2 яйца в день (всмятку, в виде омлета или в блюда по кулинарным показаниям) Яйца вкрутую способствуют развитию запоров!

Сладкие блюда, фрукты, ягоды: свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах в повышенном количестве, а также в виде соков.

Сушеные фрукты и ягоды в размоченном виде в различных блюдах особенно рекомендуются чернослив, курага, урюк, инжир.

Не рекомендуются яблочный и виноградный соки, полезен сливовый сок. Сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, поэтому настоятельно рекомендуется чернослив в любом виде.

Рекомендуется ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива, по 12 плодов и по ½ стакана, настоя 2 раза в день.

Разрешаются мармелад, пастила, зефир, ирис, молочные и сливочные карамели, варенье, джемы, повидло, сладкие фрукты, ягоды, сахар, мед.

Молочные продукты: рекомендуются кефир однодневный (свежий), ацидофильный, простокваша, ряженка, свежий некислый творог (в натуральном виде, в виде запеченных пудингов, ватрушек, ленивых вареников). Молоко при хорошей переносимости в блюдах и к чаю. Сметана некислая в виде приправы к блюдам в небольшом количестве. Сыр неострый.

Соусы и пряности: зелень петрушки, укропа, кинзы, сельдерея, лавровый лист, корица, гвоздика. Фруктовые соусы, белый соус с небольшим количеством сметаны.

Закуски: сыр неострый, икра черная, ветчина без сала, телятина, курица, рыба заливная, сельдь вымоченная, овощные и фруктовые салаты. Очень полезна и эффективна морская капуста.

Напитки: чай некрепкий, отвар шиповника, кофе суррогатньнй не крепкий, соки фруктовые сладкие (сливовый, абрикосовый), овощные (томатный, морковный и др.).

Жиры: масло сливочное, оливковое (добавлять в готовые блюда, подавать в натуральном виде). Подсолнечное и другие растительные масла разрешаются при хорошей переносимости. Исключаются тугоплавкие животные жиры: свиное, говяжье, баранье сало, комбижир.

При отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать «диету с зеленью», включающую 100 г салата из сырых овощей З раза в день перед едой.

При составлении дневного рациона необходимо предусмотреть содержание в диете не менее 25–30 г пищевых волокон в сутки. Пищевые волокна стимулируют моторику кишечника, способствуют его опорожнению.

Приводим содержание пищевых волокон в граммах на 100 г продукта в различных пищевых продуктах (А. А. Покровский, 1992 г.).

• Апельсины — 1.4
• Морковь — 1.2
• Вишня — 0.5
• Отруби пшеничные — 8.2
• Горошек консервированный — 1.1
• Персики (мякоть и кожура) — 0.9
• Грибы сушеные — 19.8
• Петрушка — 1.5
• Груши — 0.6
• Ревень сырой — 1.0
• Капуста белокочанная — 1.0
• Репа — 1.4
• Капуста квашеная — 1.0
• Сливы — 0.5
• Капуста цветная — 0.9
• Томаты свежие — 0.8
• Картофель — 1.0
• Хлеб белково-отрубный — 2.1
• Клубника — 4.0
• Хлеб зерновой — 1.3
• Крупа гречневая — 1.1
• Хлеб ржаной — 1.1
• Крыжовник — 2.0
• Чернослив — 1.6
• Курага — 3.2
• Яблоки — 0.6
• Лук зеленый — 0.9
• Яблоки сушеные — 5.0
• Малина — 5.0

Физиологические эффекты пищевых волокон: увеличение насыщения, подавление аппетита, снижение гиперхолестеринемии, желчегонный эффект; увеличение массы фекалий, разжижение кишечного содержимого, ускорение кишечного пассажа.

Целесообразно включать в рацион пациента, страдающего запорами, отруби, способствующие опорожнению кишечника.

М. Х. Левитан (1981), Е. А. Беюл (1983) рекомендует применять их следующим образом:

«Пшеничные отруби залить кипятком (чтобы они набухли и стали мягче), затем надосадочную жидкость слить. Разбухшие отруби (можно добавлять в компоты, кисели, супы) в первые 2 недели назначают по 1 чайной ложке З раза в день, далее увеличивают дозу до 1–2 столовых ложек З раза в день; после достижения послабляющего эффекта дозу снижают до 1/5–2 чайных ложек З раза в день. Лечение продолжается не менее 6 недель.»

Слабительные средства

При хронических запорах, как правило, следует избегать слабительных средств. Они не показаны при алиментарных, неврогенных эндокринных запорах. Но при очень упорных запорах, особенно при сниженной моторной функции кишечника и при проктогенных запорах, главным образом у пожилых людей, приходится применять слабительные средства.

Самые безобидные слабительные:

Лактулоза (нормазе, дюфалак) — препарат не подвергается гидролизу в кишке, создает благоприятные условия для развития молочнокислых бактерий. Выпускается в виде сиропа, в 100 мл которого содержится 67 г лактулозы. Назначается по 1–3 столовые ложки в день, по достижении эффекта дозу понижают до 1–2 чайных ложек в день.

Свечи с глицерином — 1 свеча содержит 1.44 г глицерина, 0.12 г стеариновой кислоты, 0.66 г натрия карбоната. При введении в прямую кишку свеча оказывает легкое раздражающее действие на слизистую оболочку и рефлекторным путем стимулирует дефекацию, кроме того, размягчаются каловые массы. Вводят по 1 свече 1 раз в сутки через 15–20 мин после завтрака.

Противопоказаны глицериновые свечи при обострении геморроя, трещинах заднего прохода, воспалительных и опухолевых заболеваниях прямой кишки.

При лечении запоров широко применяются растительные средства. К послабляющим лекарственным растениям относятся: лист сенны, кора крушины ольховидной, плоды жостера (крушина слабительная), корень ревеня, морская капуста, корень и корневище солодки, трава укропа, корень щавеля конского, листья столетника, стебли горца почечуйного, стебли золототысячника, корни стальника полевого, семя льна.

Сбор №1

• 3 части листьев сенны
• 2 части коры крушины
• 2 части плодов жостера
• 1 часть плодов аниса
• 1 часть корня солодки

1 столовую ложку смеси заварить стаканом кипятка, настоять 30–40 минут и пить на ночь по полстакана.

Сбор №2

• 1 часть листьев сенны
• 1 часть травы укропа
• 1 часть цветов ромашки
• 1 часть листьев мяты
• 1 часть корня валерианы
• 1 часть цветов бессмертника

Готовить как сбор №1. Принимать по стакану на ночь или по полстакана 2 раза в день.

Нормализация моторной функции кишечника

У больных с запорами встречаются различные типы двигательных нарушений толстой кишки.

Пациенту следует восстановить рефлекс к дефекации самостоятельно (как бы смешно это ни звучало), особенно, если запор обусловлен подавлением позывов к дефекации.

Пациенту рекомендуется выпивать утром натощак стакан холодной воды или фруктового сока. Через 30 мин больной завтракает и направляется в туалет и, приняв соответствующую позу (притянув бедра к животу), пытается вызвать дефекацию, натуживаясь в течение каждого выдоха.

Акту дефекации помогает также массаж живота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом. Если этого недостаточно, то можно добавить в принимаемый утром фруктовый сок или холодную воду 0,5–1 чайную ложку карловарской соли (но, мое мнение, это крайность), а после завтрака ввести в задний проход свечу с глицерином.

Если удается выработать рефлекс к дефекации, введение свечей и прием слабительной соли прекращают, пациенты продолжают пить по утрам лишь холодную воду.

Лечение минеральными водами

Больным с запорами показаны минеральные воды: «Ессентуки» № 17 и № 4, «Баталинская», Славяновская», «Джермук».

Минеральную воду «Ессентуки» № 17 назначают при запорах с гипомоторикой (склонность к спазмам), а менее минерализованную воду «Ессентуки» № 4 — при запорах с гипермоторикой толстой кишки.

Назначают 1 стакан холодной минеральной воды на прием 2–3 раза в день за 1–1.5 ч до еды в течение нескольких недель. При запоре с гипермоторной дискинезией предпочтительнее теплая минеральная вода.

Физиотерапия

В домашних условиях провести не сможете. Да и, признаться, эффективность её не велика.

Лечебная физкультура (ЛФК), специальная гимнастика, массаж

ЛФК играет весьма существенную роль в лечении запоров.

По данным А. В. Фролькиса, ЛФК должна включать различные упражнения, в частности: диафрагмальное дыхание, поочередное подтягивание согнутой ноги к животу, разведение согнутых ног в стороны, упражнение «велосипед», поднимание таза с опорой на стопы согнутых ног, толчковые движения передней брюшной стенки, ритмичные сжимания сфинктера, втягивание его (неоднократно в течение дня).

Упражнения выполняются лежа на спине или в положении стоя «на четвереньках». Люди с запорами должны также выполнять ежедневно комплекс утренней гимнастики, вести активный образ жизни.

Рекомендуется также гимнастика Трюссо-Бергмана, включающая специальные дыхательные упражнения, которые повышают внутриректальное давление, стимулируют перистальтику, играют роль условного раздражителя.

Упражнение заключается в следующем:

Глубокий вдох с выпячиванием брюшной стенки — пауза 5–10 секунд — полный вдох с втягиванием передней брюшной стенки — пауза 5–10 секунд; глубокие вдохи и выдохи повторяются З раза, затем следует глубокий вдох и сильное натуживание. После нескольких спокойных дыханий цикл повторяется снова (7–10 раз за время посещения туалета). Рекомендуется перед началом гимнастики прием натощак холодной воды (с медом или лимоном).

Целесообразно также проведение общего массажа.

Автор статьи — врач-хирург Чернов С. Л.

Повторяющиеся запоры – это проблема, которую нельзя недооценивать. Но регулярное использование слабительных без лечения причин, изменения диеты или образа жизни — худший вариант решения проблемы.

Что такое запор?

По статистике, трудно регулярно испражняться каждой 2-й женщине и каждому 4-му мужчине. Иногда причина — серьезная болезнь, а иногда — бытовая ситуация: путешествие, стресс, смена диеты или даже воды.

Для прохождения пищи через весь пищеварительный тракт у взрослого здорового человека требуется менее 72 часов, хотя идеального времени для переваривания пищи не существует. Это индивидуальная особенность, которая часто даже не связана с диетой.

Определить наличие запора довольно просто. Нормальным считается опорожнение кишечника от 2-х раз в день до 5–7 раз в неделю. Отклонение на несколько дней не должно быть поводом для беспокойства. О запорах проктологи говорят только когда испражнение происходит менее 3-х раз в неделю в течение нескольких недель. Запоры обычно сопровождаются болями в животе и вздутием, а стул твердый и сухой.

Система критериев Томпсона

Во многих европейских странах наличие запоров оценивают по шкале Томпсона. Диагноз подтверждается,  если у пациента регулярно в течение 1 года отмечались два или более симптомов:

• каждая третья или четвертая дефекация проходит с сильным напряжением;
• при каждой третьей или четвертой дефекации наблюдается твердый стул;
• каждый третий – четвертый стул проходит с длительным сидением;
• для облегчения удаления стула приходится использовать вспомогательные средства;
• самопроизвольный стул бывает менее трех раз в неделю.

Когда обратиться к проктологу

Консультация специалиста требуется, если вы посещаете туалет всего один – два раза в неделю, несмотря на изменение диеты или образа жизни.

Также к проктологу нужно записаться, если наблюдаются:

• боли в животе;
• кровь в кале;
• чередование запоров и диареи;
• анальная боль;
• тонкий карандашеподобный стул;
• неоправданная потеря веса.

Где искать причины запоров?

Если между походами в туалет проходит не более 72 часов, все в порядке. Когда время увеличивается, мы можем говорить о замедленной работе кишечника, это считается патологией.

Пищеварительные отходы транспортируются мышечными сокращениями в толстую кишку. В толстой кишке из них поглощается важные для функционирования организма вода и ионы. Запор возникает, если впитывается слишком много воды или медленно работает кишечник. Основная причина запора — слабые сокращения мышц в толстой кишке, что замедляет движение стула.

Самые распространенные источники проблем:

• нерегулярное и плохое питание – диеты с низким содержанием клетчатки;
• недостаток воды в пище;
• недостаток физических упражнений, сидячий образ жизни;
• намеренная задержка стула;
• беременность;
• возраст;
• нарушение координации мышц кишечника — дисфункция тазового дна;
• частое употребление слабительных лекарств;
• заболевания: колоректальный рак, геморрой, гормональные, аутоиммунные заболевания.

В зависимости от причины, проблемы с испражнениями делятся на:

• Привычные запоры. Их причина кроется в психике, неправильном образе жизни, утренней спешке или нежелании пользоваться общественными туалетами;
• Функциональные запоры. Вызваны нарушением функции кишечника. Это не опасное заболевание, но оно осложняет жизнь. Причины — неправильная диета или регулярный прием лекарств, например сильных болеутоляющих, сердечных средств и лекарств, выписываемых при заболеваниях почек.

Запоры, вызванные заболеваниями желудочно-кишечного тракта или аномалиями в его структуре, часто сопровождают неврологические заболевания, гипотиреоз, обменные и мышечные патологии.

Запор — симптом заболеваний

Запор может быть связан со следующими заболеваниями:

• геморрой;
• анальная трещина;
• сбой работы щитовидной железы;
• заболевания поджелудочной железы;
• диабет;
• Болезнь Крона;
• Болезнь Паркинсона;
• Рассеянный склероз.

Какие лекарства вызывают запоры

К запорам приводят: антигипертензивные, анальгетические и антацидные препараты.

Диагностика

Диагноз обычно ставится на основании истории болезни и медицинского осмотра. В дополнение к существующим жалобам, врач опрашивает пациента относительно образа жизни и привычек питания.

Выявление основных причин запора требует проведения:

• пальпации живота;
• осмотра тонкой и толстой кишки на наличие закупорки или стеноза (колоноскопия, ректоскопия);
• анализов на гормональные нарушения (недостаточная активность щитовидной железы);
• анализов на ионный баланс, например, выявляется высокий уровень кальция в крови;
• анализов кала, чтобы исключить присутствие крови.

Возможные варианты обследования:

• Рентген с бариевой клизмой. Контрастное вещество – барий – улучшает видимость на рентгене части прямой кишки, толстой кишки и иногда тонкой кишки.
• Ректороманоскопия. Для осмотра области сигмы кишечника и прямой кишки проктолог использует освещенную эластичную трубку.
• Колоноскопия. Эта диагностическая процедура позволяет просматривать всю толстую кишку с помощью гибкой трубки, снабженной камерой.
• Аноректальная манометрия. Во время этой процедуры проктолог вставляет тонкую гибкую трубку в задний проход и прямую кишку, а затем надувает маленький шарик на кончике трубки. Это позволяет координировать функцию мышц, перемещающих стул. Этот тест рекомендуется при подозрении на дисфункцию тазового дна.

В сложных случаях назначается компьютерная томография.

Зачем лечить запоры?

При длительных запорах, могут возникать различные осложнения:

• разрушение кровеносных сосудов, геморрой;
• образование трещин или разрывов слизистой прямой кишки и вокруг заднего прохода;
• смещение и опущение органов малого таза;
• дисбактериоз кишечника.

Тяжелый хронический запор может привести к образованию калового камня, который невозможно устранить естественным способом.

Лечение запоров

Если причина запора кроется в каком-либо заболевании, в первую очередь нужно устранить основную причину. Т.е. лечение запора будет заключаться в лечении этого заболевания.

Для устранения запора, как симптома, помимо слабительного, применяемого в форме таблеток, а также в виде суппозитория, могут применяться физиотерапевтические методы.

Как нормализовать стул

1. Отрегулируйте время для туалета. Чтобы нормализовать ситуацию, можете взбодрить ленивый кишечник мягкими слабительными средствами. 
2. Измените предпочтения в еде. Продукты, способствующие моторике кишечника, включают продукты, богатые растительными волокнами, фрукты, овощи, хлеб из муки грубого помола и молочные продукты. Избегайте шоколада, какао, сладостей, яиц, белого риса и больших порций картофеля. 
3. Больше пейте. Ежедневно нужно выпивать минимум 1,5-2 литра жидкости, лучше негазированной минеральной воды. 
4. Ешьте в установленное время. Желательно 4-5 раз в день, но небольшими порциями. Ешьте медленно, чтобы не глотать воздух.
5. Чаще двигаетесь. Найдите время для ежедневной прогулки или гимнастики — это улучшает работу кишечника.

Слабительные – принимать или не принимать?

Врачи говорят, что борьбу с запорами лучше всего начинать с самых простых, естественных стимуляторов функций кишечника, таких как:

• сушеные сливы;
• изюм;
• инжир;
• семена льна.

Они безопасны, но длительное использование этих природных средств может помешать усвоению витаминов, минералов и аминокислот. 

Аптечные слабительные сначала очень эффективны, но их длительное использование приучает организм к такой поддержке. При частом использовании средств для облегчения стула, может развиться синдром ленивого кишечника. Это означает, что кишечник сможет нормально функционировать только при использовании слабительных.

Тем не менее, это не конец проблем. Большинство слабительных содержат синтетические вещества, отрицательно влияющие на пищеварительный тракт. Несколько таблеток не принесут нам никакого вреда, но злоупотребление такими средствами может вызвать диарею от передозировки, аллергическую реакцию, нарушение всасывания определенных витаминов и питательных веществ и даже колит.